УЗИ нижнего сегмента для оценки риска разрыва матки по рубцу
Полное название статьи: “Ультразвуковое эхографическое исследование нижнего сегмента для оценки риска разрыва матки при наличии рубца”. Рубцы, образовавшиеся в матке после кесарева сечения, многие считают противопоказанием к вагинальному родоразрешению, хотя имеется немало доказательств, что самостоятельные роды безопаснее повторного КС. P. Rozenberg и соавт. связывают риск повреждений матки во время родов не столько с состоянием рубца от предыдущей операции, сколько с неполноценностью нижнего сегмента матки, чрезмерное истончение которого при растяжении приводит к возникновению разрывов и трещин.
Функциональная неполноценность нижнего сегмента усиливается не только при наличии множественных рубцов от неоднократных операций, но и вследствие воспалительного осложнения во время формирования рубца после предыдущего кесарева сечения, когда подавляется регенерация ткани и перешеек матки становится более тонким. На основании исследования, проведенного в клиническом центре г. Пуасси (Франция) и заключавшегося в трансабдоминальном ультразвуковом измерении толщины нижнего сегмента матки у 642 женщин между 36-38 нед беременности и сопоставлении полученных данных с частотой повреждений матки при родах, предложен объективный прогностический критерий оценки риска разрывов. Толщина нижнего сегмента матки у обследованных женщин, имевших рубцы в матке после предыдущего кесарева сечения, составляла от 1,19 до 12,3 мм. Авторы выделили 4 градации толщины наиболее тонкого участка нижнего сегмента: I – более 4,5 мм, II – от 3,6 до 4,4 мм, III – от 2,6 до 3,5 мм, IV – от 1,6 до 2,5 мм. Способ ведения родов выбирали на основе обычных клинических критериев без учета показателей ультразвуковых измерений. Во время родов у 4% из 642 женщин возникли дефекты в матке: у 15 – разрывы, у 10 – трещины. Ни у одной из 278 женщин с толщиной нижнего сегмента 4,5 мм и более разрывов не было. Средняя толщина нижнего сегмента матки у рожениц с разрывами и трещинами составила 2,9 мм. Установлена статистически достоверная зависимость частоты возникающих дефектов от толщины нижнего сегмента: частота дефектов увеличивалась с 2% во II градации до 16% в IV градации. Пороговым значением, которое должно учитываться при выборе стратегии родовспоможения, по мнению авторов, является толщина 3,5 мм. На этом уроне чувствительность теста составила 88%, специфичность – 3,2%, отрицательно прогностическое значение -–99,3%, положительное 11,8%. Ориентируясь на эту величину, авторы полагали, что у 71% обследованных ими пациенток с рубцами матки был низкий риск возникновения дефектов матки в родах. Относительный риск дефектов при толщине менее 3,5 мм составил 20,1. Хороший уровень отрицательного прогнозирования риска повреждений матки подтверждает мнение, что при достаточной толщине нижний сегмент матки даже при наличии рубцов обычно бывает сильным и выдерживает нормальное растяжение.
Низкий показатель положительного прогноза говорит о том, что не во всех случаях тонкий нижний сегмент матки оказывается неполноценным. Повторные измерения показали, что растяжение нижнего сегмент матки у женщин, перенесших ранее кесарево сечение, начинается в более ранние сроки.
Доступность таких объективных данных уже в начале 9-го месяца беременности обеспечивает возможность своевременного включения их в комплекс факторов, учитываемых при выборе стратегии родовспоможения и отборе пациенток на плановое повторное кесарево сечение.
Литература:
Rozenderg Р, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I. Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus. Lancet 1996:347:281-4.