Предпосылки и цели исследования

У женщин с аномалиями мюллерова протока (АМП) число кесаревых сечений существенно выше среднего, в основном, вследствие неправильного положения плода. Stein отмечает уровень операций кесарева сечения у таких женщин в 83%, 80% из которых сделаны по причине неправильного положения плода. Сочетание патологии развития тела матки и рубца от предыдущего кесарева сечения может влиять на безопасность “пробных родов” у женщин с АМП.

Результатам вагинальных родов после кесарева сечения у женщин с аномалиями развития матки посвящено несколько исследований. Ravasia и др. сравнили показатели разрывов матки у женщин с АМП и у женщин без АМП при пробных ВБАК. Величина разрывов в группе женщин с АМП составила 8%, а в группе женщин с нормальным развитием матки 0,61%. Процент КС составил 20% и 25,1% соответственно.

Цель данного исследования – определить уровень успешности ВБАК и процент разрывов матки у пациенток с АМП в сравнении с пациентками, не имеющими аномалий развития матки.

Источник: “Американский журнал акушерства и гинекологии”, июнь 2007.

Данные и методы исследования

Настоящее исследование является ретроспективным популяционным когортным исследованием, в которое были включены все пациентки, чьи роды произошли в университетском высокоспециализированном медицинском центре – Soroka University Medical Center (Беер-Шева, Израиль) в период с 1 января 1988 года по 31 декабря 2002 года. В исследование включены пациентки с одноплодной беременностью, первые роды которых закончились кесаревым сечением. Мы сравнили всю группу женщин с АМП и группу женщин с нормально развитой маткой, исход беременности при определенной аномалии и исход беременности у женщин с основными видами АМП в сравнении с женщинами с нормально развитой маткой. Мы использовали классификацию Американского общества фертильности (American Fertility Society – AFS) [1], согласно которой, к основным видам АМП относятся:  класс II (однорогая матка), класс III (двойная матка) и класс IV (двурогая матка), к второстепенным относятся: класс V (внутриматочная перегородка) и класс VI (седловидная матка).

Результаты исследования

В исследование были включены все родоразрешенные пациентки в центре, где проводилось исследование, – 165 пациенток с АМП и 5 406 пациенток с нормально развитой маткой. Процент женщин с АМП в общей акушерской популяции с одноплодной беременностью составляет, согласно нашей базе данных, 0,8% (557 случаев из 68 782). Частота АМП существенно выше у женщин с одноплодной беременностью и одной предшествующей операцией кесарева сечения (2,9%, [165 случаев из 5571]; р [2] <.0001; ОР [3] 3.74 [95% ДИ [4] 3.12-4.47]. Из всех случаев АМП, которые были проанализированы в нашем исследовании (см. диаграмму), к основным видам АМП относятся 63,6% (105 случаев из 165), и из них 75% (77 случаев из 105) являлись случаями двурогой матки (класс IV по классификации AFS).

Сравнительный анализ показаний для кесарева сечения показал, что пациентки с АМП имели существенно большее количество случаев неправильного положения плода, чем пациентки с нормально развитой маткой (OР 9,03; 95% ДИ 6,05-13,53). При этом в группе женщин с нормально развитой маткой случаи такие показания к предшествующему КС, как: замедление родовой деятельности в первом и втором периоде родов, неудовлетворительное сердцебиение плода, тяжелая преэклампсия встречались значительно чаще.

В текущей беременности у женщин с АМП в сравнении с женщинами с нормально развитой маткой отмечено существенно большее число случаев неправильного положения плода  (ОР 7,5; 95% ДИ 5,33-10,55), преждевременных родов (ОР 1,98; 95% ДИ 1,31-2,96) и операции кесарева сечения (ОР 1,68; 95% ДИ 1,21-2,33). Вялая родовая деятельность в первом периоде родов в большей степени преобладала в группе женщин с нормально развитой маткой, чем в группе женщин с АМП (ОР 3,37; 95% ДИ 1,33-9,33).

Количество плановых кесаревых сечений было статистически одинаково в группе женщин с АМП и группе женщин с нормально развитой маткой (23,0% [38 случаев из 165] и 20,8% [1122 случаев из 5406] соответственно, р=.478). Неправильно положение плода стало показанием для планового КС в 65,8% случаев в группе женщин с АМП (25 случаев из 38) и в 19% случаев в группе женщин с нормально развитой маткой (213 случаев из 1122) (ОР 8,21; 95% ДИ 3,95-17,25; р<.001).  Число попыток родов было выше в группе женщин с нормально развитой маткой, нежели в группе женщин с АМП (71,7% [3874 случаев из 5406] и 61,2% [101 случай из 165] соответственно, p<.003). В группе женщин с нормально развитой маткой также был выше уровень успешных вагинальных родов по сравнению с группой женщин с АМП (70,7% [2740 случаев из 3874] и 61,4% [62 случая из 101] соответственно, р=.054). Среди пациенток с АМП, попытавшихся родить естественным путем после КС, не наблюдалось ни одного разрыва матки. В то же время у 10 женщин из группы с нормально развитой маткой случился разрыв матки, впрочем, такая разница не является статистически значимой.

В группе женщин с АМП по сравнению с группой женщин с нормальной маткой, средний вес новорожденных был значительно ниже, а случаи гипотрофии новорожденных, низкого и крайне низкого веса новорожденных встречались значительно чаще. У женщин с нормально развитой маткой значительно чаще, чем у женщин с АМП, встречались случаи гипертрофии новорожденных. У женщин с АМП зафиксирован значительно более высокий уровень количества преждевременных родов (≤ 28,0; 28,0-31,9; 32,0-36,9).

Среди женщин с головным предлежанием плода у женщин с АМП средний вес новорожденных был существенно ниже, а случаи преждевременных родов наблюдались значительно чаще, чем у женщин с нормально развитой маткой.

После корректировки с учетом других сопутствующих факторов выяснилось, что АМП сами по себе не явились самостоятельным фактором риска для повторного КС. Наиболее существенными факторами риска для повторного КС были неправильное положение плода, выпадение пуповины, дискоординация родовой деятельности в первом или втором периоде родов и неудовлетворительные показатели сердцебиения плода.

Примечания

ВБАК являются безопасным способом родоразрешения у пациенток с АМП. ВБАК не связаны с повышенным риском разрыва матки у женщин с АМП в сравнении с женщинами, не имеющими патологий развития матки. Полученные нами данные ставят под сомнение выводы Ravasia и др., которые отмечали 8% случаев разрыва матки у пациенток с АМП, попытавшихся родить естественным путем после КС. Их доклад был основан маленькой выборке, включавшей в себя 25 пациенток с АМР, из которых у 2 (8%) случился разрыв матки. Наше исследование основано на большей когорте из 165 пациенток с АМП, из которых 103 (62,4%) вступили в роды и 61.4% (64 случая из 103) родили через естественные родовые пути.

Увеличение случаев разрыва матки у женщин с АМП при пробных ВБАК наблюдалось, в основном, при индукции родов. Несмотря на то, что наше исследование включало в себя 10 случаев индуцированных родов у пациенток с АМП, прошедших без осложнений, все большее количество исследований последних лет предполагают возможную связь между индукцией родов у женщин с рубцом на матке и осложнениями в околородовой период даже у женщин с нормально развитой маткой. Вследствие этого, принятие решение об индукции родов у женщин с АМП и рубцом после кесарева сечения, требует тщательного анализа.

Наличие АМП не являлось самостоятельным показанием для повторного КС, за исключением случаев, когда данная патология сопровождалась еще какими-либо осложнениями. Неправильное положение плода – основное показание для первого и повторного кесарева сечения у женщин с АМП. Так, у 58,3% (60 случаев из 102) женщин с АМП была проведена повторная операция кесарева сечения по причине неправильного положения плода. Вследствие этого мы предполагаем, что неправильное положение плода является основной причиной существенного увеличения количества КС, наблюдаемых в исследуемой группе женщин с АМП.

Увеличение случаев неправильного положения плода у пациенток с АМП, широко отмечаемое и другими исследователями, является общепризнанным фактором, увеличивающим вероятность кесарева сечения у пациенток с АМП. Называют две основные предполагаемые причины более частых случаев неправильного положения плода – порок развития тела матки, который препятствует перевороту плода в головное предлежание, а также повышенная вероятность преждевременных родов, что является общепризнанным фактором риска того, что плод будет находиться в неправильном положении в момент родов.

Несмотря на это, в отношении пациенток с АМП можно дать отличный прогноз успешности ВБАК. Связь между весом плода и дискоординацией родовой деятельности была описана ранее. Пациентки с гипертрофией плода более подвержены риску дискоординации родовой деятельности. Более того, Quinones и др. выявили, что риск дискоординации родовой деятельности существенно снижается  со снижением веса новорожденного. Эти выводы подтверждают полученные нами данные о том, что в группе женщин с АМП случаи слабой родовой деятельности в первом периоде родов отмечались существенно реже.

Безопасность ВБАК остается спорным вопросом даже в отношении пациенток с нормально развитой маткой. Некоторые исследования отмечают значительное увеличение количества материнских и перинатальных осложнений, таких как эндометрит, послеродовая анемия, а также необходимость переливания крови, увеличение вероятности ишемической энцефалопатии и более длительная госпитализация. Однако другие исследования утверждают, что операция кесарева сечения сопровождается более высоким риском материнской смертности, нежели вагинальные роды. Smith и др. отмечают увеличение уровня мертворождений во время следующей после кесарева сечения беременности. Обобщая, можно сказать, что в настоящее время не существует однозначных рекомендаций в отношении “пробных родов” после предыдущего кесарева сечения. При отсутствии клинических показаний для кесарева сечения решение о способе родоразрешения должно быть предоставлено пациентке и ее акушеру. В отношении безопасности индукции родов у пациенток с АМП и рубцом на матке от предыдущего кесарева сечения требуются дополнительные исследования.

Клинические выводы

• Риск разрыва матки при пробных ВБАК не повышается у женщин, имеющих пороки развития матки, в сравнении с женщинами с нормально развитой маткой.
• Неправильное положение плода – основное показание для повторного оперативного родоразрешения у женщин, имеющих пороки развития матки. Среди женщин с рубцом на матке от предыдущего кесарева сечения и головным предлежанием плода риск преждевременных родов выше, а средний вес новорожденных ниже у женщин, имеющих пороки развития матки, в сравнении с женщинами с нормально развитой маткой.
• Наличие у женщины порока развития матки не является самостоятельным фактором, повышающим риск повторного КС.

Сноски

[1] В настоящее время название этого общества Американское общество репродуктивной медицины – American Society for Reproductive Medicine (ASRM) – http://www.asrm.org/ 

[2]  р — р-величина, критерий определения уровня статистической значимости

[3] ОР — относительный риск

[4] ДИ — доверительный интервал

[5] период от 28 недели беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов после родов

Авторы

Offer Erez, доктор медицины, Doron Dukler, доктор медицины, Amit Rosen, доктор медицины, Leonid Zolotnik, доктор медицины, Asher Bashiri, доктор медицины, Arie Koifman, доктор медицины, Mоshe Mazor, доктор медицины (Кафедра акушерства и гинекологии), Lena Novack, доктор медицины (Кафедра эпидемиологи)