Опыт ЕР после КС в Питере

Полное названи статьи "ОПЫТ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ МАТКИ".

Ее авторы профессор В.М.Орлов, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, и Т.С.Гаджиева.

Клинические наблюдения и данные литературы показывают, что вопрос выбора метода родоразрешения и срока окончания беременности у женщин с рубцом на матке после любой консервативно-пластической операции или кесарева сечения может быть правильно решен только с учетом полного представления о характере бывшего оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода (1, 2, 5). Необходимо при этом учитывать возраст, наличие отягощенного акушерского анамнеза, общесоматическое состояние здоровья беременной, акушерские осложнения при данной беременности А, кроме того, психологический настрой и эмоциональное состояние женщины (3,4).

В период с 1978г по 2000 гг. на базах кафедры акушерства и гинекологии №1 С-Пб МАПО произведено 394 метропластики по поводу различных пороков развития матки. У 284 женщин из числа оперированных наступила беременность (72,1%).

Беременные в первом и втором триместрах беременности находились в стационаре и получали профилактическую, сохраняющую терапию. Для решения вопроса о методе родоразрешения при сроке беременности 37-38 недель все они были госпитализированы.

Для родоразрешения per vias naturalis путем програмированных родов были отобраны 29 беременных женщин после хирургической коррекции порока матки, отвечающих требованиям проведения спонтанных родов при рубце на матке, что составило 10,2% от числа забеременевших. Все женщины были соматически здоровы, средний возраст составил 24,3± 3,5 года; в анамнезе у них было не более 2-х не осложненных самопроизвольных выкидышей; послеоперационный период протекал гладко; беременность наступила через 9-11 месяцев после метропластики. Осложнений во время беременности не наблюдалось. Психологически все женщины были настроены на роды через естественные родовые пути.

При поступлении у беременных имело место головное предлежание плода при локализации плаценты в теле матки по задне-боковым ее стенкам. Предполагаемый вес плода при настоящей беременности, вычисленный различными способами, в том числе, и данными ультразвукового исследования, находился в пределах 3500±300 г.

Беременные с крупным плодом, донной локализацией плаценты, тазовым предлежанием плода не включалиcь в группу для естественного родоразрешения.

В стационаре проведено обследование беременных после метропластики на случай экстренного оперативного вмешательства, оценка внутриутробного состояния плода (нестрессовый тест, ультразвуковое исследование) и подготовка организма к родам, которая осуществлялась введением синестрола со спазмолитиками, гальванизацией головного мозга или иглорефлексотерапией.

Время проведения программированных родов определяли по состоянию готовности организма к родам, а именно: оценка шейки матки по Bishop не менее 8 баллов, IV цитотип или “несомненный срок родов” влагалищного мазка по Я. Жидовски.

Родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря после метропластики планировалось с 8 часов утра обычного рабочего дня (программированные роды). Следует отметить, что роды у женщин после хирургической коррекции порока матки проводились в условиях периодического кардиомониторного наблюдения в присутствии врача акушера-гинеколога и обязательно при возможности быстрого развертывания операционной в случае необходимости.

Мониторное наблюдение осуществляли с помощью кардиотокографа модели 2236 фирмы “Миомедика”. Частота сердцебиения плода и сократительная деятельность матки могут контролироваться наружным и внутренним методами. Внутренняя регистрация является нежелательным методом регистрации сократительной деятельности матки и частоты сердцебиения плода у рожениц после хирургической коррекции пороков матки, т.к. этот способ связан с дополнительным влагалищным исследованием для введения электродов в полость матки у женщин, которым в процессе родов не исключается возможность абдоминального родоразрешения.

При наружном методе регистрации мы получали кардиотокограмму. Кардиотокографическое исследование проведено у рожениц после метропластики в динамике: в первом периоде родов в латентную фазу (раскрытие шейки матки 3 см.), активную фазу (4-7см.) и фазу замедления родов (8-10см.). Для профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах внутривенно вводился 1,0 мл. метилэргометрина на 20 мл 40% раствора глюкозы с последней, изгоняющей плод потугой. Всем женщинам в раннем послеродовом периоде проведено ручное обследование полости матки.

В процессе родов оценивались внутриутробное состояние плода, клиническое течение, продолжительность родов, характер сократительной деятельности матки и величина кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах родов.

В качестве контроля использованы те же показатели физиологических родов у 20 здоровых женщин с интактной маткой.

Результаты:

Роды через естественные родовые пути в основной группе закончились у 23 женщин (79,3%). У двух беременных родовая деятельность не развилась в течение 6 часов и беременность решено было закончить кесарским сечение. У оставшихся 4 женщин спонтанно возникшая родовая деятельность не имела тенденции к усилению и через 8-10 часов от момента амниотомии при внутреннем исследовании была определена ее неэффективность, что потребовало также оперативного родоразрешения.

Анализ кардиотахограмм плода у рожениц после метропластики показал, что признаков внутриутробной гипоксии плода не отмечено в родах ни у одной из рожениц после хирургической коррекции порока матки. Оценка по Апгар при рождении составила у этих детей 8,6 ± 1,1баллов. В контроле также не отмечено признаков нарушения жизнедеятельности плода в родах. Средняя оценка по Апгар при рождении в контрольной группе составила 8,8± 1,2 балла.

При качественной оценке токограмм у рожениц после хирургической коррекции порока развития матки при наличии биологической готовности организма к родам по мере развития родовой деятельности и раскрытия шейки матки отмечено увеличение длительности и амплитуды сокращений, подтверждающие увеличение эффективной работы матки. Такие же изменения отмечены и в группе женщин с физиологическими родами.

Продолжительность родов в группе рожениц после метропластики и в контрольной группе составила соответственно 9,0± 1,1часа и 8,7± 1,5часа (разница статистически не достоверна).

Последовый период протекал у всех рожениц без осложнений; коллизий, связанных с нарушением характера прикрепления плаценты ни у женщин после метропластики, ни в контрольной группе, мы не наблюдали. Кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде не превышала те же показатели у здоровых женщин и составила соответственно 175,0± 56,1 мл и 168,5± 49,3 мл.

Таким образом, демонстрируемые случаи программированных родов показывают, что по клиническому течению, характеру сократительной деятельности матки, состоянию внутриутробного плода, продолжительности родов, кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде роды у женщин после хирургической коррекции аномалий развития матки близки к физиологическим.

Относительно низкий процент беременных (10,2%) после метропластики, выбранных для родоразрешения через естественные родовые пути, объясняется не особенностями состояния рубца после хирургической коррекции порока, а отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом – многочисленными самопроизвольными выкидышами, завершением периода репродукции, присоединением экстрагенитальной патологии. Из этого следует вывод, что для увеличения числа женщин, способных родить естественным путем после метропластики необходимо своевременно диагностировать и корригировать пороки развития матки, не допуская отягощения акушерско-гинекологического и соматического анамнеза.

Литература:

1. Афанасьев А.А. Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке: Автореф. Дис. Канд. Мед. Наук – М., 1987
2. Басин Б.М., Барбанчик И.Ф. К вопросу о разрывах матки по рубцу после кесарева сечения // Сборник научных трудов Омского мед. ин-та. – Омск, 1973 – № 110. – С.60-67
3. Орлов В.М. Хирургическая коррекция пороков развития матки и особенности течения беременности, наступившей после нее. Дисс. докт.мед.наук, Л., 1989
4. Трепаков Е.А. Течение беременности и родов при аномалиях матки.// Фельдшер и акушерка.-1959.-С.12-15
5. Rasmussen P.E., Due Pedersen O. Metroplasty and fetal survival. // Acta obstet.gynecol.scand. – 1987. –66. –N 2. – 117-120.