Об обезбаливании во время родов. Отрывок из книги У. и М. Сирс.”Готовимся к родам”

Обезболивание во время родов требует сотрудничества роженицы и врача. Информированная и подготовленная мать управляет своим телом и психикой для достижения требуемого комфорта, а ассистирующие ей специалисты предлагают свои средства, чтобы помочь ей в этом.  Немного истории и очень подробно об эпидуральной анестезии, ее влиянии на роженицу и ребенка, возможные осложнения.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ – ЧЕМ МОЖЕТ ПОМОЧЬ ВРАЧ

Обезболивание во время родов требует сотрудничества роженицы и врача. Информированная и подготовленная мать управляет своим телом и психикой для достижения требуемого комфорта, а ассистирующие ей специалисты предлагают свои средства (естественные или медикаментозные), чтобы помочь ей в этом. Однако прежде чем попросить врача о помощи, дайте шанс своему телу. Вы удивитесь, какими эффективными могут быть естественные средства обезболивания. Обращение к эпидуральной анестезии до того, как вы предоставите своему телу возможность самому успешно справиться с родами, может привести к развитию комплекса неполноценности. С другой стороны, так же неразумно входить в родильную палату с твердым предубеждением против медикаментозных средств – независимо от складывающейся ситуации. Для большинства рожениц стремление избежать медикаментозного вмешательства может быть сильнейшим мотиватором, но для некоторых это желание становится препятствием на пути к безопасным и приносящим удовлетворение родам. Вы должны еще до родов изучить все доступные варианты и подумать о том, что бы вы предпочли в различных ситуациях. Это позволит вам проявить гибкость в том случае, если потребуется на месте принять решение о необходимости применения медикаментозного обезболивания.

КОМПРОМИСС

С незапамятных времен роженицы и те, кто принимал у них ребенка, стремились найти идеальное обезболивающее средство, одновременно безопасное для матери и ребенка. Какой бы анальгетик ни вводился в ваш в организм, это всегда компромисс. Преимущества обезболивания неизбежно сопряжены с определенным риском. Ни одно лекарство не может быть признано абсолютно безопасным для матери и ребенка. Прежде чем попросить о том или ином методе медикаментозного снятия боли или согласиться на него во время родов, задайте себе следующие вопросы:
• Полностью ли вы сознаете преимущества и недостатки препарата для вас и вашего ребенка?
• Использовали ли вы все методы естественного обезболивания? Достаточно ли они эффективны, чтобы сделать боль переносимой?
• В чем ваша главная проблема – в самой боли или в страхе перед болью? Со страхом вы в состоянии справиться сами (см. о страхах в гл. 8), а боль может потребовать медикаментозных средств.
• Насколько хорошо вы переносите боль? Выдерживаете ли вы пик схватки, когда ваши роды продвигаются нормально? Или боль невыносима? Может быть, у вас кончаются силы? Если естественные средства не помогают и вы чувствуете, что проигрываете сражение с болью, возможно, в ваших же интересах и в интересах ребенка обратиться за помощью к медикаментозным средствам.
• Вы больше не в силах терпеть схватки или вам просто нужна помощь, чтобы отдохнуть, расслабиться и восстановить силы? Разница между этими состояниями в том, что в первом случае вам необходим наркотик, который поможет расслабиться, а во втором – эпидуральная анестезия, предназначенная для уменьшения чувствительности нижней половины тела.
• На какой стадии родов вы находитесь? Если вам кажется, что вы «сейчас умрете», и вы потребовали медицинского вмешательства при раскрытии матки всего на 2 сантиметра, в этом случае выбор препарата должен быть иным, чем в переходной фазе, когда возникают позывы к потугам.
Не стесняйтесь расспрашивать акушера-гинеколога или анестезиолога об опасности и преимуществах применения предлагаемого препарата. Любой квалифицированный специалист должен знать, как воздействует то или иное лекарство на мать и ребенка. Страх перед болью во время родов мешает некоторым женщинам спросить о побочном эффекте медикаментозных средств. С другой стороны, врач стремится снять боль и может неосознанно обходить молчанием тот факт, что еще ни одно обезболивающее, применяемое во время родов, не было признано абсолютно безопасным. Это проявление так называемого человеческого фактора – и роженица, и врач хотят верить в эффективность и безопасность препарата. Однако врач не может гарантировать ни того, ни другого. Он может лишь глубже изучить немедикаментозные средства обезболивания, которые не представляют опасности ни для кого.
Такой подход поможет подойти к родам с реалистичной оценкой своих возможностей и возможностей врача. Ваши с врачом цели совпадают: максимум комфорта при минимуме риска. Если ваша цель – абсолютно безболезненные роды, то вас, скорее всего, ждет разочарование. Эта цель практически недостижима, потому что доза анальгетиков, необходимая для полного снятия боли, несет в себе недопустимый риск. Как и в случае с другими акушерскими вмешательствами, одно средство обычно влечет за собой другие. Максимум, чего вы с врачом можете добиться, – это выработать стратегию ведения родов, которая позволит вам справляться с болью, то есть уменьшить боль, а не устранить ее.
Если вы заранее решили, что вам нужна эпидуральная анестезия, у вас не будет мотивации к серьезным тренировкам техники релаксации и вы не сумеете применить это мощное средство во время родов. Многочисленные исследования доказали, что женщины, прошедшие курсы по подготовке к родам, испытывали не такую сильную боль во время родов, а в том случае, когда они нуждались в медикаментозных средствах обезболивания, то обходились меньшей дозой. Эпидуральная анестезия лишь заглушает боль, но не снимает напряжения. Поэтому негативные последствия напряжения будут по-прежнему оказывать воздействие на течение родов. Не игнорируйте релаксацию – она нужна вам и с обезболивающими препаратами, и без них.

НАРКОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Наркотики уже больше ста лет применяются для уменьшения боли во время родов. Самый известный из них – это димедрол, однако существуют и другие распространенные препараты, такие как фентанил (синтетический родственник димедрола) и препараты, в состав которых входят антагонисты, ослабляющие нежелательные побочные эффекты: стадол, нуморфан и нубаин. У каждого наркотика есть свои преимущества и недостатки, а поскольку под его воздействие попадают и мать, и ребенок, то родителям очень важно знать о действии этих веществ.
Воздействие на ребенка
Наркотики не приносят ребенку никакой пользы – только вред. Ребенок получает препарат вместе с матерью. Через тридцать секунд после внутривенного введения наркотика он попадает в систему кровообращения плода, где его концентрация составляет 70 процентов от концентрации в крови матери. Трудно сказать, как препарат воздействует на плод, находящийся в утробе матери, но здравый смысл подсказывает, что ощущения ребенка должны быть похожи на ощущения матери. Электронный мониторинг детей, матери которых получали наркотики во время родов, выявил, что их сердечный ритм отклоняется от нормы. У этих детей наблюдаются изменения энцефалограммы и дыхательных движений, однако опасность этих изменений по-прежнему не ясна. Наркотики могут оказывать более сильное воздействие на ребенка по двум причинам: центральная нервная система ребенка может оказаться более уязвимой из-за того, что у него еще не до конца сформировался барьер, препятствующий проникновению в мозг чужеродных веществ; кроме того, слабые печень и почки ребенка не могут эффективно расщеплять и удалять эти вещества. Ребенок не только хуже переносит наркотики, но и медленнее избавляется от них. Находясь в утробе матери, ребенок использует плаценту и систему выделения матери, чтобы удалить из организма вредные вещества. После появления на свет эта дополнительная помощь прекращается, и наркотик остается в организме новорожденного гораздо дольше (именно поэтому врачи предпочитают вводить наркотики на первой стадии родов, чтобы плацента помогла ребенку избавиться от них еще до рождения). Максимальное воздействие наркотиков на нервную и дыхательную систему наблюдается черед два часа после введения препарата, но эффект может длиться от четырех до восьми часов. У новорожденных, матери которых во время родов получали димедрол, отмечалось угнетение дыхания, проблемы с кормлением, отклонения в поведении.
Эти нежелательные побочные эффекты сохраняются разное время – в зависимости от дозы наркотика и времени его введения. Наркотики, вводившиеся во время родов, обнаруживались в крови ребенка даже через восемь недель после его появления на свет. Результаты некоторых исследований указывают на то, что анальгетики и анестетики не приносят вреда ребенку (нубаин не оказывает угнетающего воздействия на функцию дыхания новорожденных), однако некоторые ученые убеждены в обратном. Как бы то ни было, абсолютных гарантий никто дать не может.

Воздействие на мать

Наркотики известны своей непредсказуемостью. Разные люди по-разному реагируют на них. Одни роженицы чувствуют значительное ослабление боли при схватках, а другие говорят о том, что наркотик лишь приглушил боль до такой степени, что ее можно было терпеть. В целом наркотики не снимают боль, а просто приглушают ее. Некоторые женщины говорят, что это скорее средство отвлечения, чем обезболивающее. Одни роженицы наслаждаются вызванной наркотиками эйфорией, другим не нравится состояние опьянения, которое ослабляет восприятие происходящего с ними. Кроме того, наркотики влияют на способность ходить и двигаться. Это может привести к замедлению родов. Для некоторых своевременно введенная доза наркотиков – в момент, когда роженица чувствует, что силы оставляют ее – может разорвать цикл истощения и боли, помогая восстановить силы. Другим женщинам такой компромисс ни к чему. Они считают, что уменьшение боли не стоит того, чтобы утрачивать ритм и ощущение родов. То, что помогает одним, может мешать другим.
Хорошей новостью можно считать тот факт, что наркотики, в отличие от эпидуральной анестезии, не замедляют процесс родов – если только их не ввели слишком рано. Применение их (как и всех других анальгетиков) на первых стадиях родов может угнетать деятельность матки, задерживать раскрытие шейки матки и замедлять роды. У некоторых женщин наркотики вызывают тошноту, рвоту и головокружение, другим не нравится ощущение одурманенности, которое мешает ясно мыслить, принимать решения и должным образом реагировать на приближение схватки. Кроме того, медики сообщают о том, что наркотики осложняют общение матери и ребенка: одурманенная мать и одурманенный ребенок производят не очень хорошее впечатление друг на друга.

Разумное использование наркотиков во время родов

Необходимо придерживаться сбалансированного подхода к применению наркотиков во время родов. В большинстве случаев в интересах матери и ребенка лучше отказаться от применения наркотических обезболивающих препаратов. Тем не менее могут возникнуть ситуации (например, неправильное положение ребенка), когда естественные механизмы обезболивания не дают нужного результата и не прибегать к внешней помощи просто опасно. Приведенные ниже советы позволят уменьшить необходимость применения наркотических препаратов, а также ослабить их воздействие на ребенка.
• Попробуйте применить все естественные средства обезболивания, предложенные в главе 9: приемы релаксации, воду, массаж и – самое важное – смену положений на разных стадиях родов.
• Если вы изучаете вопрос безопасности наркотического обезболивания родов, медсестры расскажут вам о том, что нубаин эффективно приглушает боль и реже дает такие побочные эффекты, как чувство опьянения, тошнота и рвота. Тем не менее вы должны знать, что на большинство женщин вторая доза действует не так эффективно, как первая, и поэтому необходимо рассчитывать время введения наркотика. Вам не понадобится вторая доза, если препарат привел вас в норму, а роды продвигаются быстро и у вас появляется позыв к потугам. Если роженица расслабилась, она обычно выдерживает стадию выталкивания ребенка без каких-либо обезболивающих препаратов.
• Если без наркотика не обойтись, предпочтительнее вводить препарат внутривенно; в этом случае облегчение наступает быстрее – и быстрее проходит. Минут через пять-десять после внутривенного введения наркотика роженица обычно начинает чувствовать облегчение, которое может длиться около часа. При внутримышечном введении для достижения максимального эффекта требуется от получаса до часа, но сам обезболивающий эффект может ощущаться в течение трех или четырех часов.
• При внутривенном введении препарата попросите применить гепариновый замок, который позволит вам сохранить подвижность (см. раздел «Нужна ли вам капельница?» в гл. 12).
• Необходимость применения наркотиков редко возникает до начала активной фазы родов, и в этом случае роды могут замедлиться. Однако иногда рекомендуется ввести седативные препараты при продолжительной предродовой фазе, чтобы помочь матери заснуть. В противном случае к моменту начала активной фазы у роженицы не останется сил.
• Чтобы минимизировать воздействие наркотиков на новорожденного, постарайтесь применять их не менее чем за 1–3 часа до появления ребенка на свет, чтобы плацента помогла вывести препараты из организма ребенка. Точное время рождения ребенка предсказать невозможно, но врач обычно указывает момент, после которого применение наркотиков может быть небезопасным. Если вы ощущаете желания тужиться, лучше отказаться от наркотиков – в противном случае не исключено, что ребенок родится в момент максимального действия препарата, и ему понадобятся реанимационные мероприятия и введение блокатора наркотиков – наркана. Различное количество наркотика может оставаться в организме ребенка на протяжении нескольких недель после родов, в результате чего отмечаются трудности с кормлением и отклонения в поведении новорожденного.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Одни женщины испытывают огромную благодарность к врачу, который во время родов применил эпидуральную анестезию, у других этот метод оставляет смешанные чувства. Одни роженицы считают эпидуральную анестезию «даром небес», другие полагают, что она превращает их в пассивного пациента (как выразилась одна мать, «выброшенный на берег кит»). Это волшебное средство, которое иногда называют Роллс-Ройсом акушерской анальгезии, позволяет женщинам рожать без боли. Однако за отсутствие боли приходится расплачиваться – страдают сознание, тело и банковский счет. Некоторые анестезиологи убеждены, что сильную боль, которая не снимается релаксацией и естественными средствами, следует считать осложнением родов. Возможно, наибольшая польза эпидуральной анестезии заключается в том, что дается надежда на то, что выход всегда есть и что мучительная боль во время родов больше не является неизбежной.

Как делают эпидуральную анестезию

Если вы собираетесь позволить кому-то вонзить вам в спину иглу и ввести лекарство в полость спинного мозга, вам полезно знать, что при этом произойдет. Ниже приводятся несколько медицинских терминов, которые помогут вам понять объяснения врача относительно различных вариантов анестезии. Анальгезия – это обезболивание без потери подвижности. Анестезия предполагает более глубокую потерю чувствительности и ограничение подвижности. Большинство препаратов для эпидуральной анестезии содержит как анестетик, так и наркотический анальгетик. Врач может варьировать их соотношение в зависимости от того, какая степень обезболивания и подвижности желательна или необходима для роженицы. За исключением случаев, когда в эпидуральную область вводится только наркотик (в этом случае процедуру называют эпидуральной анальгезией), врач будет пользоваться термином «эпидуральная анестезия». Термин «эпидуральная» означает, что анестетик будет вводиться в окружающую дуральную оболочку область (греческое слово «эпи» – означат «вокруг» или «снаружи»). Дуральная оболочка – это твердая оболочка спинного мозга. Нервные волокна, передающие сигналы боли при родах, проходят в эпидуральной области. При введении препарата в эту область сигналы боли ослабляются или блокируются. Спинальным называется пространство внутри дуральной оболочки, где находится спинной мозг, нервы и цереброспинальная жидкость. При спинальной анестезии препарат вводится в спинальное пространство и поднимается вверх по спинальному каналу.
Прежде чем делать эпидуральную анестезию, вам внутривенно введут литр жидкости, чтобы увеличить объем крови в организме и предотвратить снижение кровяного давления, которым иногда сопровождается эпидуральная анестезия. Затем врач или анестезиолог попросит вас сесть или лечь на бок и свернуться калачиком, прижав колени к груди, а медсестра протрет вам поясницу антисептиком, и вы ощутите холод. После этого вы почувствуете укол – вам под кожу введут немного анестетика местного действия, чтобы сделать это место нечувствительным к боли. После того, как препарат подействует, врач более длинной иглой введет небольшое количество препарата в эпидуральное пространство, чтобы проверить, попала ли игла в нужное место и нет ли у вас аллергии на лекарство. Если игла введена правильно, врач вводит через иглу пластиковый катетер, а затем извлекает ее, оставляя гибкий катетер в эпидуральном пространстве. Вы можете ощутить небольшое жжение или почувствуете в одной ноге резкую боль, как будто по ней пропустили электрический ток. Через пять минут вы начнете ощущать онемение нижней части тела или почувствуете прилив тепла и покалывание в ногах. Примерно через десять-двадцать минут нижняя половина вашего тела станет вялой, тяжелой или онемевшей – в зависимости от типа использовавшегося препарата.
При непрерывной эпидуральной анестезии катетер подключают к специальному насосу, который запрограммирован на непрерывную подачу определенного количества препарата, причем доза периодически корректируется, чтобы обеспечить вам максимальный комфорт. Если же вы остановили свой выбор на периодической эпидуральной анестезии, в этом случае следующая доза вводится после окончания действия предыдущей, когда вы снова начинаете чувствовать боль. Анестезиолог не всегда может проконтролировать степень потери чувствительности. Большинство женщин говорят, что у них немеет тело ниже пупка, но некоторые сообщают, что снижение чувствительности доходит до сосков. Некоторые роженицы замечают, что у них на коже остаются зоны, где чувствительность сохраняется. Врач или медсестра проверят уровень, до которого произошла потеря чувствительности кожи живота.
После введения препарата предпринимаются определенные меры предосторожности. Медсестра будет измерять вам давление каждые 2–5 минут, а после того, как оно стабилизируется, – каждые пятнадцать минут. Вас положат на левый бок, приподняв голову под углом около 30 градусов. Чтобы снять боль и в правой, и в левой половинах тела, медсестра будет каждый час переворачивать вас с боку на бок. При эпидуральной анестезии подавляется способность чувствовать позывы к мочеиспусканию, и поэтому медсестра введет вам катетер для отбора мочи. Кроме того, вас подключат к электронному фетальному монитору, чтобы убедиться, что ребенок хорошо переносит эпидуральную анестезию. Врач или медсестра периодически будут проверять чувствительность кожи вашего живота, чтобы удостовериться, что вводимая вам доза обезболивающего в достаточной степени снимает боль, но не мешает вам дышать. После удаления катетера онемение сохраняется еще на протяжении двух часов.
Некоторым женщинам, у которых воспоминания о предыдущих родах связаны с невыносимой болью, эпидуральная анестезия может придать смелости родить еще одного ребенка. Как призналась нам одна женщина: «После первых родов я поклялась, что это было в последний раз. Во время вторых родов я выбрала эпидуральную анестезию. Это было замечательно. Теперь я с нетерпением жду следующего ребенка». Однако прежде чем обратиться за помощью к анестезиологу, вспомните о необходимости оценить преимущества и опасности эпидуральной анестезии. Ниже приводятся наиболее часто задаваемые беременными женщинами вопросы.

«Ходячая» эпидуральная анестезия

Это новейшее средство в арсенале анестезиолога, которое снимает боль, но обеспечивает некоторую свободу движений. Это чудо достигается сочетанием наркотических болеутоляющих (анальгетиков) и анестетиков, что позволяет снизить дозу анестетика, необходимого для снятия боли. В результате блокируются каналы восприятия боли, но чувствительность двигательных нервов частично сохраняется. Этот метод, названный «ходячей» эпидуральной анестезией (потому что некоторые женщины могут даже ходить), позволяет роженицам чувствовать позывы к потугам и сохранить способность тужиться, не испытывая сильной боли. Вместе с врачом вы должны добиться необходимого баланса между степенью обезболивания и сохранением свободы движений. Добавление наркотиков к этому волшебному препарату ускоряет обезболивание (пять минут вместо десяти-двадцати минут без наркотика) и увеличивает продолжительность действия лекарства; в целом такой препарат эффективнее, чем чистый анестетик. Эти новые препараты позволяют роженице вставать при чьей-либо поддержке, садиться на корточки, становиться на колени, а также тужиться. В случае одной лишь наркотической анальгезии женщина может даже стоять и ходить (с поддержкой). Однако эпидуральная анестезия одними наркотическими препаратами редко оказывается эффективной в смысле снятия боли. При введении анестетиков роженица должна оставаться в горизонтальном положении, пока ее организм не привыкнет к новому состоянию, – в вертикальном положении существует риск падения кровяного давления. Добавление наркотического анальгетика не оказывает дополнительного вредного воздействия на ребенка. Применение новой комбинации препаратов обеспечивает роженице как обезболивание, так и активное участие в родах.
Возможные вопросы относительно эпидуральной анестезии
Я хочу знать о том, что происходит в моем организме. Какие вопросы я должна задать врачам?
Воспользуйтесь тремя источниками информации: ваш врач, женщины, которым уже делали эпидуральную анестезию, и анестезиолог. Спросите у врача, какие бывают препараты и какие из них, по его мнению, следует использовать. Выясните, не делает ли состояние вашего здоровья эпидуральную анестезию желательной или, наоборот, нежелательной. Расспросите женщин, которым делали эпидуральную анестезию, об их ощущениях (физических и эмоциональных) или об их отсутствии – после того, как препарат начинал действовать. Что бы они изменили в следующий раз? Обязательно побеседуйте с матерями, которым делали эпидуральную анестезию в выбранной вами больнице, поскольку уровень квалификации анестезиологов в разных лечебных учреждениях может существенно отличаться. Если это возможно, за день до родов поговорите с анестезиологом. Прошел ли он специальное обучение и есть ли у него опыт анестезии во время родов? Поинтересуйтесь преимуществами и опасностями эпидуральной анестезии. Обсудите разновидности препаратов и время их введения. Акушерская анестезия развивается так быстро, что почерпнутые вами из книг и журналов сведения могут уже устареть. Когда мы изучали этот вопрос и пытались узнать у анестезиологов о побочном эффекте того или иного препарата, то часто слышали в ответ: «Мы его больше не применяем!» Не забудьте поинтересоваться и стоимостью процедуры, которая колеблется в пределах от 500 до 1500 долларов.
Существуют ли разные типы эпидуральной анестезии? Как мне узнать, какой тип выбрать? Различают несколько типов эпидуральной анестезии. Непрерывная эпидуральная анестезия предполагает постоянную подачу обезболивающих препаратов в область, окружающую спинной мозг. При периодической эпидуральной анестезии препарат вводится через определенные интервалы времени или «по мере необходимости». У каждого варианта есть свои преимущества. Непрерывная эпидуральная анестезия обеспечивает постоянное обезболивание без эффекта «американских горок», характерного для периодической эпидуральной анестезии, большую стабильность артериального давления и меньшую общую дозу препарата. Некоторые анестезиологи убеждены, что при непрерывной эпидуральной анестезии качество обезболивания и степень подвижности пациента выше, чем при периодической. Другие предпочитают периодическую эпидуральную анестезию, которая позволяет роженице самостоятельно регулировать соотношение между уровнем боли, который она в состоянии вытерпеть, и желаемой степенью подвижности. Обсудите с анестезиологом все достоинства и недостатки каждого типа эпидуральной анестезии. Новый «золотой стандарт» современной анестезиологии – применение комбинации анестетика и обезболивающего наркотика, которая обеспечивает роженице большую свободу движений. (См. раздел «Ходячая» эпидуральная анестезия».)
Возможно, после окончания самой трудной фазы родов эпидуральная анестезия вам будет больше не нужна. Обсудите с врачом возможность отключить эпидуральную анестезию, чтобы определить, можете ли вы выдержать стадию выталкивания плода без обезболивающих препаратов. Некоторые женщины предпочитают, чтобы эпидуральная анестезия действовала на протяжении всех родов, тогда как другие хотели бы отключить ее на стадии выталкивания ребенка, чтобы иметь возможность найти для себя наиболее удобное положение (обычно вертикальное) и активно участвовать в рождении ребенка. Если вы выбрали эпидуральную анестезию, обязательно обсудите с анестезиологом доступные типы анальгетиков и вместе с ним разработайте план, соответствующий вашим потребностям и желаниям. Отдавать предпочтение следует тому типу анестезии, который обеспечит наиболее эффективное снятие боли и в наименьшей степени ограничит свободу движений.

Может пи эпидуральная анестезия нанести вред нашему ребенку?

Никто не может дать исчерпывающего ответа на этот вопрос. Анестезиологи и акушеры-гинекологи считают эпидуральную анестезию абсолютно безопасной для ребенка, и результаты многих исследований подтверждают эту точку зрения. Исследования показали, что у детей, матери которых получали эпидуральную анестезию, не отмечается никаких негативных эффектов с точки зрения оценки по шкале Апгар, функционирования нервной системы или изменения биохимии крови. Тем не менее часть вводимых матери наркотиков проникает через плаценту в кровь ребенка уже через несколько минут. У некоторых детей фетальный монитор регистрирует изменения сердечного ритма, хотя опасность этих изменений не доказана. Вероятно, врачи испытывают некоторые сомнения относительно безопасности эпидуральной анестезии для ребенка, поскольку электронный мониторинг плода у матерей, получающих эпидуральную анестезию, считается обязательным. Некоторые наблюдатели обратили внимание, что у новорожденных, чьи матери отдали предпочтение эпидуральной анестезии, в первые недели после появления на свет чаще возникают проблемы с кормлением; кроме того, у них отмечаются отклонения в поведении. По сравнению с детьми тех рожениц, которые не получали медикаментозных препаратов, часть таких детей не так активно искали грудь, когда их сразу же после появления на свет клали на живот матери. Большинство исследований позволяют сделать вывод, что эпидуральная анестезия не приносит особого вреда ребенку, однако нет ни одного исследования, которое подтверждало бы ее абсолютную безопасность. Современные методы оценки такого влияния неточны. Честнее было бы сказать, что еще не найдено препарата, абсолютно безопасного для ребенка в утробе матери. Эпидуральная анестезия, считающаяся относительно безопасной для матери и ребенка, быстро завоевала популярность. Признание к ней пришло гораздо раньше, чем была доказана ее безопасность. Еще остались вопросы, на которые нет ответа. Так, например, по неизвестной причине у некоторых женщин после эпидуральной анестезии развивалось лихорадочное состояние, которое рассматривали как легко устраняемую неприятность. Однако новейшие исследования показали, что при перегреве организма матери перегревается и ребенок; более того, температура ребенка может быть выше той, что показывает обычный термометр. Исследователи полагают, что после эпидуральной анестезии температура повышается примерно у 5 процентов детей, и в связи с этим задаются важным вопросом: «Не может ли повышение температуры повредить мозг у ребенка?»
Обусловленная эпидуральной анестезией лихорадка затрудняет уход за новорожденным. Для педиатра повышение температуры ребенка – это серьезный сигнал, причины которого необходимо тщательно исследовать. Является ли лихорадочное состояние «просто» побочным эффектом обезболивающего препарата или оно указывает на наличие инфекции у новорожденного? Иногда для большей верности врач назначает огромное количество сложных и дорогих анализов, чтобы исключить возможность инфекции, и даже прописывает такое же лечение, как при серьезном заболевании.
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США относит эпидуральную анестезию к методам, «обычно считающимся безопасными». Эта оговорка означает, что они тоже не уверены. Поэтому нам остается полагаться на нашу внутреннюю систему безопасности – здравый смысл. В некоторых случаях эпидуральная анестезия помогает матери успешно разрешиться от бремени и, значит, косвенным образом помогает ребенку. Однако встречаются и ситуации, когда несвоевременная анестезия нарушает нормальный процесс родов, и ее нельзя считать полезной для ребенка. Прежде чем вы совершите «акт веры» и дадите свое письменное согласие на применение эпидуральной анестезии, ознакомьтесь с надежными источниками информации относительно безопасности процедуры для вас и ребенка, а также определитесь, что она даст вам лично.
Безопасна ли эпидуральная анестезия для меня? Ответ зависит от того, кому вы задали этот вопрос. У каждого сложилось собственное отношение к эпидуральной анестезии. Врачи хотят считать этот метод безопасным, поскольку это лучшее из всех обезболивающих средств, которые когда-либо имелись в их распоряжении во время родов. Больницы тоже хотят считать ее безопасной, потому что это еще один аргумент в пользу того, чтобы женщины рожали не дома, а в больнице. Будущие матери хотят комфортных родов. «Расклад» явно в пользу эпидуральной анестезии, и это может повлиять на объективность оценки.
Не подлежит сомнению, что большинство женщин легко и без всяких осложнений переносят эпидуральную анестезию, и при этом у них надолго сохраняются приятные воспоминания о родах. Однако как только волшебный лекарственный препарат попадает в ваш организм, процесс родов изменяется. Из активного участника родов вы превращаетесь в наблюдателя, в пациента, который служит объектом управляющей родами технологии. Нижняя часть вашего дела ослаблена, и поэтому для того, чтобы переменить позу, вам придется просить помощи у окружающих. По мере того, как лекарство будет оказывать свое действие, персонал, возможно, будет уделять вам все меньше внимания. Вас перевернут, проверят показания фетального монитора и состояние капельницы, скорректируют дозу вводимых препаратов и положение катетера, проследят за гигиеной промежности и опорожнят ваш мочевой пузырь, но могут забыть, что на другом конце катетера находится живой человек. Вы можете уменьшить свою пассивность, если попросите эпидуральную анестезию, которая сохраняет часть ощущений и свободы движения (см. раздел «Ходячая эпидуральная анестезия»).
Препараты для эпидуральной анестезии относятся к сильнодействующим средствам и обладают побочными эффектами. В идеале препарат должен оставаться в месте его введения и воздействовать только на нервные волокна спинного мозга, передающие сигналы боли. Однако этот участок тела пронизан густой сетью кровеносных сосудов, и поэтому часть препарата попадает в кровь, вызывая следующие побочные эффекты.
Дрожь. Обычно дрожь появляется даже у тех рожениц, которые не прибегают к эпидуральной анестезии. Препараты, содержащие в своем составе наркотики, могут даже уменьшить дрожь. Помимо неприятных ощущений и чувства потери контроля над своим телом, дрожь приводит к ненужному расходу энергии, отбирая кислород у матки и ребенка. У некоторых женщин дрожь вызывает сильное беспокойство, и они, несмотря на уверения в обратном, начинают думать, что «с ними что-то не так».
Снижение кровяного давления. Препараты, используемые при эпидуральной анестезии, могут привести к снижению кровяного давления, что приводит к ухудшению кровоснабжения матки и ребенка. Для предотвращения этого состояния врач введет вам внутривенно большое количество жидкости.
Необходимость оставаться в постели. Если эпидуральная анестезия существенно ограничивает возможность движения (лучше попросить новейшие препараты, которые обеспечивают свободу движений), то большую часть времени вы проведете лежа на спине. Такая поза не только отрицательно влияет на активность матки и замедляет роды, но и потенциально опасна для ребенка, поскольку тяжелая матка может пережать проходящие вдоль позвоночника кровеносные сосуды, ограничивая поступление крови к матке и плоду. Медсестры родильных отделений знают об этом и поэтому помогут вам повернуться на левый бок – но в этом случае вам опять придется рассчитывать на постороннюю помощь.
Сохраняющиеся длительное время боли в спине. Некоторые женщины – независимо от того, прибегали ли они к эпидуральной анестезии или нет – страдают от боли в спине на протяжении нескольких месяцев после родов. Новейшие исследования показали, что у 10 процентов женщин, родивших ребенка естественным путем, боли сохраняются в течение шести недель, а почти 20 процентов рожениц после эпидуральной анестезии жаловались на непрекращающиеся боли в спине. По всей видимости, это результат напряжения мышц спины во время анестезии. Обычно, если вы лежите в неудобном положении, мышцы спины посылают сигналы боли, заставляющие вас переменить позу. Однако находящиеся под воздействием анестезии мышцы не подают сигналов тревоги. Следовательно, вы спокойно лежите в положении, вызывающем напряжение мышц, пока действие анестезии не закончится. Проблему можно минимизировать, если при помощи подложенных под поясницу и бедра подушек обеспечить нормальный прогиб позвоночника во время родов.
Зуд. Зуд во всем теле – один из наиболее распространенных побочных эффектов применения наркотиков для эпидуральной анестезии. Это скорее источник раздражения, чем серьезная медицинская проблема, и многие женщины готовы с этим смириться.
Головные боли. В редких случаях (обычно, когда возникают проблемы с введением иглы) игла может проникнуть в спинномозговой канал, приводя к «спинальной утечке», которую анестезиологи называют «дуральной пункцией». При этом спинномозговая жидкость может вытекать из отверстия в дуральной оболочке (плотная оболочка вокруг спинного мозга и спинномозговой жидкости), в результате чего возникают головные боли – от средних до сильных, – которые могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Эти головные боли легко снимаются, но препараты для их лечения тоже обладают побочными эффектами. Если эпидуральная анестезия прошла без осложнений, головных болей не возникает.
Повреждение нервных волокон. Вероятность повреждения спинного мозга в результате эпидуральной анальгезии и анестезии составляет 1:10000. Обычно это приводит к появлению зоны онемения или нечувствительности на одной ноге. К счастью, подобные симптомы редко носят перманентный характер – практически все они исчезают через несколько недель или месяцев. Тем не менее они могут причинять беспокойство молодой матери.
Другие возможные побочные эффекты. К другим возможным побочным эффектам относятся судороги, трудности с мочеиспусканием и необходимость катетеризации, что повышает риск инфекции мочевых путей. В редких случаях обезболивающий препарат проникает в спинной мозг и поднимается вверх по позвоночному каналу, угнетая участвующие вдыхании мышцы.
Технические проблемы. При эпидуральной анестезии проблемы могут возникнуть даже у опытного анестезиолога. Место введения иглы врач определяет визуально. В случае излишнего веса или отеков введение иглы может быть затруднено или вызвать болезненные ощущения. Игла может наткнуться на кость, что приведет к болям в спине, усиливающимся после родов. Кроме того, эффективность эпидуральной анестезии при этом может снизиться. Иногда даже требуется повторная процедура введения катетера. В редких случаях катетер обрывается, застревая в спинномозговом канале, и извлекать его приходится хирургическим путем.
Когда эпидуральная анестезия «не берет». Примерно у 1 процента рожениц имеются не реагирующие на анестезию зоны, в которых может появиться сильнейшая боль. Эта проблема обычно снимается корректировкой положения катетера, введением дополнительного обезболивающего или сменой положения роженицы. В редких случаях – из-за анатомических особенностей или рубцовой ткани, образовавшейся в результате предыдущей эпидуральной анестезии или травмы, – анестезиолог не способен обеспечить эффективную эпидуральную анестезию. Эффективность эпидуральной анестезии чаще всего снижается у женщин, страдающих ожирением или обусловленными токсикозом отеками.

Как эпидуральная анестезия может повлиять на течение родов?

Если не применять эпидуральную анестезию слишком рано (до того, как раскрытие шейки матки превысит 5 сантиметров), она, как правило, не влияет на продолжительность первой стадии родов. Тем не менее большинство исследований показывают, что эпидуральная анестезия может замедлить вторую стадию. Наличие этого замедления и его степень определяются индивидуальными особенностями, а также типом и дозировкой применяемого препарата. Чаще всего это явление наблюдается у первородящих матерей. У некоторых женщин с нарушениями родовой деятельности эпидуральная анестезия может ускорить роды – вероятно, избавляя от боли и страха, снимая напряжение мышц таза и предотвращая истощение сил. В общем случае, выбрав эпидуральную анестезию, вы должны приготовиться к более продолжительным родам.
Для стимуляции замедленных эпидуральной анестезией родов, возможно, понадобится введение питоцина. При естественных родах в отсутствие медикаментов во второй стадии наблюдается выброс окситоцина (так называемый рефлекс Фергюссона), который помогает вытолкнуть ребенка после полного раскрытия шейки матки. И действительно, уровень окситоцина на второй стадии родов оказывается выше у тех женщин, которые не получают эпидуральной анестезии. В управляемых родах эпидуральная анестезия и питоцин идут рука об руку. Одно средство замедляет роды, а другое ускоряет. Вызванные питоцином схватки настолько сильны, что роженице требуется эпидуральная анестезия. И наоборот – приглушенные эпидуральной анестезией схватки требуют введения питоцина. Возникает естественный вопрос, могут ли два минуса в сумме давать плюс.
Некоторые женщины считают, что эпидуральная анестезия устраняет не только боль, но и удовольствие от родов. При «чистых» родах женщина получает облегчение от естественных гормонов эндорфинов, которые снимают боль и повышают настроение. У тех, кто обратился за помощью к эпидуральной анестезии, уровень эндорфинов в крови оказывается ниже. С другой стороны, эпидуральная анестезия также снижает уровень катехоламинов. Высокая концентрация этих гормонов может вызвать дисфункциональные сокращения матки и отток крови от плаценты у рожениц, испытывающих сильную боль. После эпидуральной анестезии уровень катехоламинов снижается до нормы, и сокращения матки могут вновь стать регулярными. Эмоциональное восприятие родов у матерей, получающих эпидуральную анестезию, существенно отличается от восприятия женщин во время «чистых» родов. Роженицы, выбравшие эпидуральную анестезию, часто наблюдают за процессом как бы со стороны, тогда как остальные испытывают глубочайшие эмоциональные спады в самые трудные моменты родов и необыкновенный душевный подъем после рождения ребенка. Появление новорожденного сопровождается чувством огромного облегчения, удовлетворения и радости. Важно задуматься о системе своих ценностей и решить, какие ощущения вам больше всего необходимы для того, чтобы получить удовлетворение от родов.
И последнее. При эпидуральной анестезии сигналы, поступающие от вашего тела, будут немного запаздывать. Если эпидуральная анестезия ослабит не только чувствительность, но и способность тужиться (обычно это относится к высоким дозам анестетика, а не к небольшим дозам анестетика в сочетании с наркотиками), вам понадобится инструктор, который подскажет, когда начинать тужиться. Эти внешние сигналы могут быть не такими своевременными, как естественные позывы. Иногда роженица и врач решают отключить анестезию на последней стадии родов, чтобы женщина могла почувствовать позывы к потугам.

Преимущества и недостатки эпидуральной анестезии

Преимущества

• Степень обезболивания регулируется – от полного до частичного.
• Обезболивание сочетается с сохранением подвижности (ее степень варьируется в зависимости от дозы и типа применяемого препарата).
• Роженица находится в сознании – даже при кесаревом сечении.
• Эпидуральная анестезия может способствовать прогрессу родов в случае истощения сил.
• Эпидуральная анестезия может обеспечить удовлетворение от родов, если естественные механизмы дают сбой.
• Само сознание возможности эпидуральной анестезии снимает страх перед родами.
• Считается безопасной для матери и ребенка.

Недостатки

• Ограничивает подвижность и активное участие в родах.
• Может ослабить чувство удовлетворения, испытываемое матерью.
• Может ослабить веру роженицы в возможности своего тела.
• Может удлинить вторую стадию родов, подавляя позывы к потугам.
• Не доказана безопасность для ребенка.
• Дороговизна (от 500 до 1500 долларов в 1993 году).
• Повышается вероятности применения щипцов и вакуумного экстрактора.
• Возможно, повышается вероятность кесарева сечения.
• Может вызвать изменения сердечного ритма плода с неизвестными последствиями.
• Возможны технические проблемы – например, трудности с введением иглы в нужное место в области спинного мозга.
• При повреждении дуральной оболочки возможны головные боли.
• Необходимость дополнительных вмешательств: электронный мониторинг плода, мочевой катетер, измерение кровяного давления (что также повышает стоимость родов).
• Может вызвать снижение кровяного давления, дрожь, тошноту и рвоту, зуд во всем теле, не исчезающие долгое время боли в спине, трудности с мочеиспусканием, угнетение дыхания.
• Может вызвать трудности с кормлением новорожденного и отклонения в его поведении.

Увеличивается ли вероятность применения акушерских щипцов при эпидуральной анестезии?

Да. Исследования показали, что при использовании эпидуральной анестезии вероятность применения щипцов или вакуумного экстрактора повышается в два раза. Менее эффективные сокращения матки не позволяют ребенку естественным образом перевернуться, а отсутствие позывов к потугам может помешать ему опуститься в родовые пути. Тем не менее при использовании современных препаратов (в которых небольшие дозы анестетика сочетаются с наркотиком) необходимость применения акушерских инструментов для извлечения плода отпадает, поскольку в этом случае роженица сохраняет способность управлять своими мышцами и может сама выталкивать ребенка.

Увеличивается ли вероятность кесарева сечения при эпидуральной анестезии? Проведенные исследования и беседы с анестезиологами не позволяют дать однозначного ответа на этот вопрос, поскольку риск кесарева сечения определяется многими факторами. Те исследования, которые показывали увеличение риска кесарева сечения при эпидуральной анестезии, были ретроспективными и плохо контролируемыми. Некоторые работы, наоборот, выявили снижение доли кесаревых сечений в больницах, активно применяющих эпидуральную анестезию во время родов. Большинство представителей официальной медицины опровергают утверждение, что эпидуральная анестезия повышает вероятность кесарева сечения, но мы по своему опыту знаем, что любое отклонение от естественного процесса родов открывает дверь для последующих вмешательств, что может привести к кесареву сечению.
Один из факторов, повышающих риск кесарева сечения, и особенно у рожениц, которые выбрали эпидуральную анестезию на ранней стадии (до того, как раскрытие шейки матки превысило 5 сантиметров), это высокая вероятность того, что опусканию головы плода в родовые пути будет препятствовать его неправильное положение. При отсутствии анестезии и нормальном тонусе мускулатуры таза женщина имеет возможность ходить и менять положение тела, помогая ребенку изогнуться, повернуться и найти путь наименьшего сопротивления. После того, как начнет действовать эпидуральная анестезия, мускулатура таза роженицы расслабляется, а свобода движений существенно ограничивается. Если ребенок находится в ягодичном предлежании, а его голова занимает неправильное положение, то расслабленные мышцы таза и неподвижность усугубят ситуацию и положение головы ребенка не изменится. Схватки, в свою очередь, прижмут голову плода к костям таза, что остановит его продвижение и в конечном итоге приведет к «приостановке родовой деятельности».
Многие анестезиологи, с которыми мы беседовали, полагают, что увеличение доли кесаревых сечений может быть связано скорее с психологической установкой роженицы, чем с самой эпидуральной анестезией. Женщина, решившая применить эпидуральную анестезию еще до начала родов, может принести с собой в родильную палату взгляды и убеждения, делающие ее кандидатом на хирургическое вмешательство. Иногда эпидуральная анестезия становится следствием сигналов тревоги фетального монитора, что приводит к «патологическому состоянию врача», который отправляет роженицу в операционную. Выбирая зависимую, пассивную роль в родах, вы открываете дорогу эффекту домино: эпидуральная анестезия замедляет роды, питоцин способствует возобновлению схваток, вызванные питоцином сильные и продолжительные схватки приводят к появлению аномалий на ленте фетального монитора, и врач принимает решение об операции. С другой стороны, в некоторых случаях эпидуральная анестезия может предотвратить хирургическое вмешательство. Мы наблюдали рожениц, у которых напряжение замедляло роды, а истощение сил приводило к приостановке родовой деятельности, но эпидуральная анестезия давала им возможность отдохнуть, восстановить силы и успешно довести до конца вагинальные роды.

Когда лучше всего применять эпидуральную анестезию?

Если применить эпидуральную анестезию слишком рано, она может затормозить роды, а промедление приведет к тому, что самые тяжелые моменты уже останутся позади. Обычно акушеры-гинекологи не рекомендуют применять эпидуральную анестезию, пока раскрытие шейки матки не достигло 4–5 сантиметров. Убедитесь, что родовая деятельность протекает активно, прежде чем обратиться к этому методу обезболивания. Поскольку самым трудным считается конец первой стадии родов (переходная фаза, раскрытие от 6 до 8 сантиметров), к эпидуральной анестезии можно обратиться при раскрытии шейки матки от 6 до 8 сантиметров, прежде чем болевые ощущения достигнут максимума. Если эти роды у вас не первые или проходят слишком быстро, возможно, есть смысл вообще отказаться от эпидуральной анестезии, потому что в этом случае при раскрытии 8 сантиметров совсем скоро наступит стадия выталкивания плода – когда эпидуральная анестезия либо не успеет подействовать, либо не поможет прогрессу родов. Многие женщины не осознают, что потуги отличаются от ощущений на первой стадии родов, что они часто не воспринимаются как болезненные, и поэтому эпидуральная анестезия уже не нужна. Кроме того, нельзя забывать, что время между принятием решения об эпидуральной анестезии и началом действия обезболивающего препарата может достигать тридцати минут.
Бывают ли ситуации, когда необходимо задуматься о применении эпидуральной анестезии? Решение о любом вмешательстве должно приниматься в интересах матери и ребенка. Для иллюстрации того, когда обращение к эпидуральной анестезии является разумным шагом, приведем пример из нашей практики. У Джен и ее мужа Тони роды были первыми, и они хотели, чтобы их первенец родился «правильно». Они прослушали курс подготовки к родам, тщательно выбирали, кто будет принимать ребенка, пригласили профессионального ассистента и хорошо подготовились теоретически, понимая всю важность предстоящего события. Они обладали полной информацией обо всех доступных им вариантах действий, а также составили план родов, учитывавший все возможные случайности. Роды начались, и вскоре Джен и Тони осознали, что естественные методы снятия боли не помогают. Джен ходила, становилась на колени, погружалась в ванну и садилась на корточки, Тони поддерживал и успокаивал жену, а медицинский персонал делал все, что от него требовалось в этой ситуации. Джен использовала все свои ресурсы для борьбы с болью и начала все больше уставать. Однако супруги знали об альтернативах, которые помогут прогрессу родов, и на основе этой информации Джен приняла решение о необходимости соответствующего медицинского вмешательства, чтобы она могла достичь своей цели и получить удовлетворение от родов. Она выбрала эпидуральную анестезию, которая позволила ее организму отдохнуть, восстановить силы и продолжить родовую деятельность. Джен испытывала сожаление, что «не смогла этого сделать сама», но она знала, когда следует сказать «хватит», и считала свое решение правильным. К моменту наступления стадии выталкивания плода действие анестезии закончилось, и Джен родила младенца весом в 9 фунтов. Эта супружеская пара рассматривала эпидуральную анестезию как еще одно доступное средство обеспечения приносящих удовлетворение родов.
Мы наблюдали и другое развитие событий. Роженица обессилела, и роды замедлились. Врач диагностировал «приостановку родовой деятельности» и посоветовал кесарево сечение, а мать так измучилась, что была согласна на все, лишь бы извлечь ребенка на свет. При подготовке к операции женщине сделали эпидуральную анестезию. Однако пока хирург и операционная сестра готовились к операции, женщина, ко всеобщему удивлению, самостоятельно родила ребенка. Роженица ничего не потеряла, согласившись на эпидуральную анестезию, – все равно для операции требовалось обезболивание. Это пример того, что эпидуральная анестезия может стать компромиссом, предотвращая другое, более серьезное вмешательство.
При определенных клинических состояниях роженицы – например, при высоком кровяном давлении, вызванном токсикозом беременности, – эпидуральная анестезия является оптимальным выбором. Стресс родов может повысить давление до опасного уровня, в результате чего кесарево сечение станет неизбежным. Эпидуральная анестезия снизит не только уровень стресса, но и кровяное давление и позволит выиграть время для безопасных вагинальных родов.