О родовых травмах

…Любая женщина знает, что сами роды — процесс далеко не простой, нередко весьма травматичный, и при каждых родах, в том числе нормальных, есть опасность механического повреждения плода. Существуют многочисленные описания тяжелых, травматичных родов у героинь в художественной литературе, но они практически отсутствуют в литературе медицинской. Другого такого примера в медицине невозможно даже припомнить. Источник

В главе I мы упоминали о единичных публикациях на этот счет в европейских журналах прошлого века. Число их очень ненамного увеличилось и в XX в. Создается даже впечатление, что кто-то очень не хочет, чтобы эта тема обсуждалась, чтобы об этом писали, чтобы азбучные истины этой актуальнейшей проблемы были возможно скорее поняты и возможно скорее внедрены в клиническую практику. Отчасти эти «загадочные феномены» были раскрыты в выступлениях зарубежных гостей I Международного конгресса по детской неврологии в Казани: если ставить каждому ребенку, поврежденному в родах, диагноз родовой травмы, то по законодательству большинства государств врач-акушер обязан пожизненно выплачивать такому ребенку содержание. Существующие ныне диагнозы позволяют от этой опасности для врача избавиться — понятие о внутриутробной асфиксии покрывает все. В то же время ни в одной из медицинских публикаций эти признания официально не приведены, и потому упрек никому не может быть брошен. Но если существуют (и очень часто) родовые травмы, тогда есть с чем бороться, есть что предупреждать и реально (причем многократно) уменьшить число поврежденных детей. Если же родовые травмы отсутствуют или очень редки, тогда нет и проблемы, тогда не с чем бороться, кроме внутриутробной асфиксии, и никто ни в чем не виноват, тогда число детей с так называемыми церебральными параличами будет расти, и не остается ничего другого, кроме попыток их социальной реабилитации…
…Достоин внимания и тот факт, что в многочисленных отчетах детских неврологических поликлиник и стационаров нет упоминания о родовых травмах. Следовательно, их не может быть и в целом по стране. Несомненно, что аналогичных примеров «исчезновения» одного из самых распространенных заболеваний человечества просто не существует в клинической медицине. Мы, как и акушер М. Д. Гютнер (1945), совершенно убеждены, что родовые травмы нервной системы являются «самым распространенным народным заболеванием»…
…Muller (1973) в прекрасной монографии, посвященной дислокации мозга в родах, утверждает: «С точки зрения современных исследований травмы мы считаем, что проблема прямой механической травматизации мозга в родах при определенных обстоятельствах должна быть заново переосмыслена». Немецкий исследователь Jaschke рекомендует акушерам пореже прибегать к акушерским пособиям в процессе родовспоможения. Breig показал в клинике и в эксперименте, что «сгибание продолговатого мозга в родах представляет собою патогенетический механизм, при котором осложнения в родах приводят к неврологическим явлениям выпадения».
Neumarker (1977) опубликовал интересную монографию о повреждении мозгового ствола у детей и обращает внимание на очень важную мысль: «Особого внимания заслуживает тот факт, что в противоположность человеку у животных травматические повреждения мозга в родах почти совершенно не встречаются, так как положение в родах является совершенно другим, и никогда голова животного не стоит в родовых путях большим поперечным размером».
Впервые в литературе В. Г. Малышев (1983, 1991) в нашей клинике осуществил серию убедительных экспериментов по созданию модели родовой травмы на животных. Было создано специальное приспособление, осуществляющее умеренную тракцию головы крысы при одновременной фиксации плечевого пояса животного. Во всех экспериментах участвовал опытный акушер с тем, чтобы характер тракций был максимально приближен по своей сути к таковым при выведении головки ребенка в процессе родов. Результаты экспериментов превзошли ожидания: все крысы погибли при типичной картине асфиксии, а на аутопсии во всех случаях был обнаружен перелом шейных позвонков.
Muller в монографии, о которой уже шла речь, еще раз подчеркивает, что обычные роды — физиологический процесс, и в норме родовых повреждений быть не должно. Развитию повреждений способствуют увеличение, уменьшение или изменение формы головы плода, аналогичные изменения родовых путей и патология самой родовой деятельности. Все это приводит к неправильному вставлению головки с последующим замедлением родового акта и появлением возможности локального воздействия механических сил.
Тонкий анализ правомерности каждой из акушерских манипуляций в процессе родов, оценка просчетов в акушерской деятельности могут быть осуществлены лишь самими акушерами — никто из неспециалистов давать советы здесь не рискнет, да и не имеет права. Другое дело, что детские неврологи, непосредственно имеющие дело с новорожденными, могут попытаться проанализировать, после каких акушерских манипуляций наблюдаются самые тяжелые повреждения нервной системы, — именно совместные усилия могут помочь в поисках путей преодоления родового травматизма…
…Главное, в чем мы пытаемся убедить читателя, — родовые повреждения могут возникнуть и нередко возникают в процессе родов, считающихся обычными, нормальными, физиологическими. В то же время и при тяжелых родах центральная нервная система плода иногда может оказаться неповрежденной. Решает вопрос неврологическая симптоматика, обнаруживаемая у новорожденного, — она решает, есть ли очаг травматического повреждения у новорожденного, где он локализуется и как он выражен. В руководствах по акушерству эта сторона проблемы совершенно не освещается — родовой травматизм если и упоминается, то только применительно к очень тяжелым родам, потребовавшим вакуум-экстракции или наложения щипцов. По нашему мнению, именно здесь кроется одна из принципиальных ошибок в понимании родового травматизма.
Попробуем проанализировать основные причины родовой травмы в процессе нормальных родов. Принципиальные положения всего того, что будет сказано ниже, мы многократно обсудили в различных акушерских аудиториях, убедились в полном понимании и поддержке своих коллег-акушеров (хотя и оппонентов существует более чем достаточно), но публикаций на эту тему в акушерской литературе, тем не менее, не прибавилось, новых глав в учебниках не появилось.
В самом деле, в повседневной акушерской практике одним из главных достоинств акушерки принято считать умение защитить промежность роженицы, что представляет большую опасность для плода. Пусть извинят нас те коллеги, в клиниках которых этого правила не существовало либо оно уже пересмотрено. Элементарный анализ механизма этого пособия показывает, что интенсивная защита промежности выполняется с противодействием движению головки плода. Сама головка при этом страдает мало, но продолжающиеся потуги при активном сопротивлении выведению головки не могут не привести к резкому сгибанию шейного отдела позвоночника и очень большой нагрузке на него вплоть до перелома и смещения шейных позвонков. Нам удалось обнаружить в публикациях К.Г.Комарова (1946), А.А.Лебедева (1951), Н.И.Мамонтова (1953), М. А. Данакиа (1953) упоминания, что при неправильном выполнении защиты промежности она может привести к родовой травме, особенно у недоношенных. Следует к этому добавить, что опасность для плода возникает не только при неправильной защите промежности и что особая нагрузка падает не на голову, а на шею плода.
Для понимания всей проблемы родовых травм шейного отдела позвоночника следует учитывать некоторые очень важные особенности его строения. Иначе совершенно непонятно, как при цервикальной травме могут возникнуть вторично тяжелые церебральные нарушения. Дело в том, что в каждом поперечном отростке шейных позвонков (и более нигде в других отделах позвоночника) имеются отверстия (for. intervertebrale). В этих отверстиях с каждой стороны проходят магистральные позвоночные артерии, оплетенные задним шейным симпатическим нервом. При резких поворотах головы, при перегибах шеи, при тракциях за головку позвоночная артерия сдавливается в просвете поперечных отростков, и нарушается кровоток в вертебробазилярном бассейне. Вот почему достаточно резкого поворота головы новорожденного, и могут возникнуть совершенно неожиданные нарушения мозгового и спинального кровотока.
Вероятно, именно поэтому во многом подсознательно некоторые акушеры давно относились к защите промежности весьма настороженно и рекомендуют шире применять перинеотомию. К сожалению, большого впечатления эти рекомендации на акушерскую общественность не произвели.
По нашему предложению А. А. Хасанов в акушерской клинике тщательно проанализировал все детали черепно-мозговых и спинальных повреждений в процессе нормальных родов. Автор представляет себе механизм этих повреждений следующим образом. При переднем виде затылочного предлежания в момент прорезывания головки акушерка левой рукой производит максимальное сгибание головки в сторону промежности, чтобы головка родилась наименьшим размером, и одновременно придерживает промежность ладонью правой руки. При этом встречаются две силы: сила сокращения матки, продвигающая плод, и сила акушерки, препятствующая продвижению головки. Возникает момент силы, в результате которого головка, и особенно шея, плода подвергаются деформации, что угрожает центральной нервной системе плода. После рождения теменных бугров акушерка, снимая промежность с личика плода, разгибает головку затылком к лону. При прорезывании головки и вплоть до ее рождения плечики плода находятся в одном из косых размеров полости малого таза — головка при этом повернута в сторону по отношению к плечикам. Шея плода в таком положении испытывает деформирующее влияние. При защите промежности шея плода подвергается еще дополнительно максимальному сгибанию и разгибанию.
Вторая опасность, подстерегающая плод в процессе даже обычных родов — необычная нагрузка при попытке акушерки вывести головку и плечики. После рождения головки акушерка часто не дожидается самостоятельного наружного поворота ее и, не определив предварительно позицию плода, поворачивает головку чаще всего к правому бедру. В случае если плод идет во второй позиции, это приводит к насильственному повороту головки практически на 180° вокруг собственной оси (в экспериментах на животных крысы погибали при повороте головки более чем на 90-95°). Таким образом, речь идет о недоучете позиции плода, хотя в старых учебниках акушерства, написанных в прошлом веке, авторы настойчиво предостерегали от этой опасности. Итак, недоучитывание позиции плода грозит повреждением в родах — особенно шейного отдела спинного мозга и ствола головного мозга.
Опасность не исчезает и на следующем этапе родов: акушерка приступает к выведению плечиков, следуя общепринятой методике, потягиванием за головку плода. Именно в этот момент как раз и раздается тот самый треск и хруст, о котором убедительно написал Fontan с соавторами. Шейный отдел позвоночника в этот момент испытывает огромные перегрузки. Важно помнить, что диаметр плечиков имеет больший размер, чем диаметр головки, и после рождения головки плечики нередко «застревают», и акушерка борется с этим, потягивая плод за головку (!).
С позиций сказанного становится понятно, почему при полноценном секционном исследовании мертворожденных и умерших новорожденных столь часто удается обнаружить грубые, несовместимые с жизнью морфологические находки. Но для смерти плода, а тем более для развития неврологических нарушений достаточно и многократно меньших повреждений. Можно только удивляться, что при всем этом в литературе еще ведутся дебаты, возможно ли механическое повреждение в процессе родов, играет ли оно роль в генезе неврологических симптомов у новорожденных и т. д. Родовые повреждения возникают очень часто, изменения при этом значительны, и недооценивать их просто нельзя.
Итак, в процессе даже физиологических родов общепринятые манипуляции акушерки оказываются зачастую опасными для плода, особенно для его шейного отдела позвоночника: интенсивная защита промежности, поворот головки к правому бедру при второй позиции плода, тяга за головку при выведении плечиков могут нередко приводить к родовым повреждениям. Отдельного разговора заслуживает применяемое во многих родильных домах подавление нормальных потуг, когда акушерка требует от роженицы не тужиться, а вытягивает плод за головку с огромной опасностью для его жизни.
К физиологическим родам принято относить и роды в тазовом предлежании, поскольку они встречаются примерно у 4-5% всех женщин. П. А. Петров-Маслаков, И. И. Климец (1965) по этому поводу пишут следующее: «Большинство авторов считают роды в тазовом предлежании особенно опасными в смысле возникновения внутричерепной травмы, так как рождение последующей головки сопряжено с опасностью повреждения мозжечкового намета и возникновения внутричерепного кровоизлияния». Б. К. Ситская (1940) обращала внимание на то, что при родах в тазовом предлежании число мертворождений достигает 10,6%.
Наши наблюдения также показывают, что при родах в тазовом предлежании угроза повреждения черепа и головного мозга плода резко повышается. Но при этом в большинстве публикаций не учитывается еще большая нагрузка, падающая на позвоночник плода при тяге за тазовый конец в сочетании с фиксацией головки: опасность возникает не только для шейного отдела спинного мозга, но в еще большей степени — для поясничного утолщения спинного мозга. Именно с этим связана частота нижнего вялого парапареза у детей, родившихся в тазовом предлежании: у них отсутствует реакция опоры, ноги лежат в «позе лягушки» и т. д. С точки зрения акушеров, пособие по Цовьянову далеко не всегда предохраняет от тяжелой родовой травмы.
Здесь важно подчеркнуть особенности васкуляризации спинного мозга, которые не нашли достаточного освещения даже в прежних руководствах по анатомии. Как стало известно лишь в последние два-три десятилетия (Lazorthes, Zulch), кровоснабжение спинного мозга имеет очень много слабых мест. В частности, почти весь нижний отдел спинного мозга кровоснабжается из радикуло-медуллярной артерии — артерии поясничного утолщения (а. Adamkiewicz). Эта артерия подходит к спинному мозгу от аорты на уровне D10-D11-позвонков, проникая через межпозвонковые отверстия. При интенсивных тракциях позвоночника, при тяге за тазовый конец плода достаточно небольшой дислокации (на 2-3 мм) тел нижних грудных позвонков и может быть сдавлена артерия Адамкевича — развивается ишемия в области поясничного утолщения. Это обстоятельство, не учитываемое прежними исследователями проблемы родового травматизма, во многом меняет представления о патогенезе значительного числа родовых травм: реализующим фактором родовой травмы зачастую оказывается ишемия, и потому терапевтическая тактика должна быть совершенно иной.
Выше шла речь о травматизации нервной системы плода в процессе обычных родов. Значительно выше риск повреждения при осложненных родах — при неправильном вставлении головки, при рахитически суженном тазе, при родах крупным плодом и т.п. В этих условиях требуются и большие механические усилия, грозящие венозным полнокровием с разрывом синусов, развиваются макро- и микрогеморрагии с отеком мозга. Возникает весь патоморфологический субстрат тяжелой родовой травмы, хорошо известный из публикаций Л. О. Бадаляна, Ю. А. Якунина и Э. И. Ямпольской, И. П. Елизаровой и многих других.
В тех условиях, когда роды протекают тяжело, речь идет нередко не только о спасении ребенка, но и о спасении жизни матери — в этих условиях манипуляции врача не всегда так осторожны, как этого следовало бы пожелать. Призывы к бережности и осмотрительности здесь во многом неуместны: акушер прекрасно знает, что эти пособия травматичны, что они грозят тем или иным повреждением плода (хотя нередко дело обходится и без повреждений!), но вынужден их применять в целях скорейшего родоразрешения. Тем не менее хотя бы очень краткий анализ механизма этих повреждений мы считаем оправданным.
С позиций детских неврологов, нам кажутся совершенно невероятными официальные рекомендации некоторых акушеров «переводить роды из ночных в дневные» — подавляются схватки и потуги, чтобы много часов спустя попытаться вызвать этот процесс заново. Чаще всего это уже не обходится без механических воздействий, и риск травматизации плода многократно возрастает. А эта рекомендация официально прозвучала на первом в истории России съезде акушеров и педиатров в 1992 г. как новое научное направление.
Очень опасно выдавливание плода со стороны дна матки, в частности, с помощью бинта Вербова. Наблюдения показывают, что это пособие травматично для плода и механизм повреждения в чем-то напоминает таковой при защите промежности.
Общеизвестна травматичность акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода. В публикациях последних лет нередко подчеркивались преимущества вакуум-экстракции по сравнению с щипцами. Ю. И. Бродский в Украинском институте нейрохирургии тщательно изучил неврологические особенности детей, рожденных при том и другом виде пособий, и пришел, казалось бы, к неожиданному выводу: неврологические осложнения при вакуум-экстракции оказались намного более выраженными. Автор считает на этом основании, что наложение щипцов предпочтительнее. И щипцы, и вакуум-экстракция местом своего приложения имеют голову плода, и потому у большинства новорожденных (где применялись эти пособия) обнаруживаются разнообразные церебральные повреждения. На вскрытии погибших новорожденных видны обширные внутримозговые и подоболочечные геморрагии, разрыв намета мозжечка и т. д. Но есть в патологии детей, рожденных с помощью щипцов или вакуум-экстрактора, совершенно неизученная сторона. Дело в том, что даже безукоризненное выполнение этих пособий при минимальном повреждении головы плода основано на весьма интенсивной тяге за голову при попытке вывести плечики и туловище. При этом вся та сила, которую врач прикладывает к инструменту, передается туловищу плода через шею, для которой такая огромная нагрузка необычно велика. Вот почему у таких новорожденных наряду с церебральными нередко возникают и спинальные натальные повреждения. Мы наблюдали немало новорожденных, где вакуум-экстракция или акушерские щипцы не вызвали повреждений головного мозга, но привели к тяжелым травмам шейного отдела спинного мозга…