Не управляйте третьим периодом родов!

Медицинские газеты время от времени публикуют рандомизированные контролируемые исследования третьего периода родов. Их называют обычно «Bristol trial»(1) и «Hinchingbrooke trial»(2), они пользуются авторитетом и представляют собой основные рекомендации по ведению третьего периода родов. В этом типе исследований, каковы бы ни были детали протокола, «управление» третьим периодом родов будет активным в исследуемой группе женщин (это означает введение утеротоников через две минуты после рождения ребенка, последующее немедленное пережатие пуповины и контрольная тракция за пуповину). В другой группе ведение будет квалифицировано как физиологическое или «выжидательное управление». Главная цель – оценить риски кровотечения.

Фактически, как в первой группе, так и во второй, третий период родов является управляемым. Хотя по смыслу слова физиологический и управляемый не совместимы. Более того, какой бы ни был протокол, само определение «управления через ожидание» несет в себе негативный смысл (нет утеротоников, нет немедленного пережатия пуповины). Между тем, те, кто хорошо понимает физиологию родов, помнят о факторах, которые могут позитивно влиять на выработку окситоцина гипофизом. Эти факторы не включены в протоколы, тогда как эффект фармакологического замещения изучен в деталях.

То, что нужно было бы изучить…

перевод с французского. Источник

Один из главных факторов, который исследователи должны были бы рассмотреть – температурный комфорт, потому что, если мать чувствует холод, уровень адреналина в ее крови повышается. Именно с уровнем адреналина связан риск возникновения кровотечений. Речь не идет о знаниях, основанных исключительно на опыте. Японская команда изучила уровень адреналина в течение различных периодов родов неинвазивным методом – ((липкий пластырь, прикрепленный к ладони матери, улавливал микровибрации кожи). Это позволило подтвердить данные исследований, оценивающих уровень адреналина в крови матери посредством венозного катетера. Японская команда убедительно доказала, что родовые кровотечения соответствуют высокому уровню катехоламинов. Для некоторых опытных акушерок совершенно очевидно, что непрерываемый визуальный и тактильный контакт матери и новорожденного с момента рождения влияет на гормональное равновесие матери и, в особенности, выработку окситоцина.

То, что я узнал за десятилетия практики

      Год за годом я мало-помалу пришел к заключению, что кровотечения в родах почти всегда – следствие неадекватного вмешательства. Они был бы чрезвычайно редкими, если бы несколько простых правил было бы взято на вооружение. Я так убежден в их ценности, что мне два раза случилось принимать домашние роды, хотя предшествующие роды сопровождались искусственным удалением последа и переливанием крови. Пользуясь случаем, хочу кратко рассказать о том, как поступаю в третьем периоде родов, и подчеркнуть разницу с выжидательным или физиологическим управлением в обобщенных исследования. В естественных условиях большинство женщин стремятся принять вертикальное положение в сам момент рождения (вероятно, результат максимальной концентрации адреналина). Женщины могут, например, стоять на коленях или стоять, опираясь на что-то. После немедикаментозных родов достаточно нескольких секунд, чтобы услышать и увидеть, что ребенок в хорошем состоянии. Первая забота – является ли комната достаточно теплой. В больнице французского города Питивье достаточно было потянуть за шнур, чтобы включить обогревательные лампы. В случаях домашних родов я не даю списка того, что нужно подготовить, я говорю только о переносном обогревателе, который можно включить где угодно в любое время (добавляя практические детали, такие, как например, необходимость иметь удлинитель). Благодаря обогревателю, за несколько секунд можно нагреть одеяла или полотенца и накрыть ими мать и ребенка. Но моя главная задача, чтобы мать не отвлекали, чтобы она не ощущала себя наблюдаемой. Я убежден, что она чувствует себя раскованно, держа своего ребенка, глядя в его глаза и чувствуя его. Легче избежать помех, если свет приглушен и если телефон выключен. Часто я увлекаю отца ребенка (или любого другого человека, который присутствовал при родах) в другую комнату, чтобы объяснить, что этот первый контакт между матерью и ребенком не повторится никогда и что не нужно его прерывать. Многие мужчины склонны к тому, чтобы прервать священную атмосферу рождения.

В течение часа после рождения я не вмешиваюсь, охотно сидя в углу позади матери и ребенка. Через несколько минут после рождения ребенка многие матери не в состоянии больше сохранять вертикальную позицию. Это соответствует, по всей видимости, тому моменту, когда уровень адреналина снижается или мать снова чувствует схватки, что означает начало отделения плаценты. Тогда может быть полезным поддержать мать и ребенка и помочь ей занять удобное положение, почти всегда это поза лежа на боку. Непростительно в этот момент вмешиваться во взаимодействие матери и ребенка.

В течение часа я не задаю вопросов, касающихся плаценты и пуповины. Перерезать пуповину после прекращения пульсации нет необходимости. Для этого потребовалось бы, чтобы кто-то наблюдал за пульсацией пуповины, а значит, мешал бы общению матери и ребенка. Нет также причин перерезать пуповину до рождения последа. Потребовать от матери принять другое положение, значит, попусту ее отвлекать. Положение тела зависит от уровня адреналина в крови. Когда он низок, мать испытывает необходимость лечь, было бы жестоко потребовать от нее снова подняться.

В случае, если плацента еще не родилась час спустя после рождения ребенка, я осмеливаюсь побеспокоить мать, чтобы проверить отделился ли послед от матки посредством способа, хорошо известного акушеркам. В действительности плацента всегда рождается, отделяется от матки, если третий период родов не был управляемым и если священная атмосфера рождения не была разрушена.

Третий период и роды в бассейне

Если речь идет о родах в бассейне, изначально необходимо подчеркнуть, что большинство женщин чувствуют необходимость выйти из воды при последних схватках, предшествующих рождению ребенка, чтобы в этом случае третий период родов прошел на суше. Если у женщины нет времени выйти из бассейна, это значит, что имеется мощный «рефлекс изгнания плода» и что плацента отделится, вероятно, через несколько минут. В тот момент у женщины появится желание выйти из воды. И только, когда роды в воде были запланированы, ситуация может усложниться. Погружение в воду, температура которой близка к температуре тела, делает схватки более эффективными в течение часа или двух, а затем они могут ослабнуть. Женщина, которая запланировала рождение в воде, становится узницей своего плана: ребенок рискует родиться тогда, когда схватки станут менее эффективными, а при рождении плаценты они будут еще более слабыми.

Страны развитые и развивающиеся

Эти размышления о физиологических процессах в период родов применимы также и к развивающимся странам с их высоким уровнем материнской смертности. Родовые кровотечения представляют собой основную причину материнской смертности в третьем мире, где первый контакт матери и ребенка нарушен из-за веры и ритуалов. Например, верование в то, что молозиво вредно идет вкупе с ранним отделением ребенка от матери. 

Систематическая погрешность

Какой бы ни была рассматриваемая страна, результаты этих рандомизированных контролируемых исследований представляют небольшой интерес для тех, кто хорошо понимает физиологию родов. В действительности, в этих исследованиях физиологические процессы сильно нарушены как в исследуемой, так и в контрольной группе. Плюс многочисленные систематические погрешности. Например, в «Hinchingbrooke trial» число женщин, которые отказались участвовать в исследовании (967), превосходило группу «управления через выжидание» (764) и группу «активного управления» (748). Более того, 243 женщины были исключены из исследования, потому что концентрация гемоглобина в их крови была ниже 10 г/дл, хотя результаты масштабных исследований ясно указывают на то, что концентрация гемоглобина от 9 до 9, 5 г/дл соответствуют идеальной родовой статистике (в них этот показатель интерпретируется как значительное увеличение объема крови).

Будущее

Активное управление, которое на сегодняшний день очень распространенно, основывается на вере в то, что женщины не способны вырабатывать собственный окситоцин. Необходимо серьезно обеспокоиться возможным действием систематического использования окситоцина в третьем периоде родов на нашу цивилизацию в долгосрочной перспективе. Кажется, что в медицинских кругах есть трудности с осознанием воздействия на поведение окситоцина – «гормона любви».  Какова бы ни была их точки зрения, ученые, изучающие развитие способности любить, придают огромное значение перинатальному периоду, который определяется как «критический» или «чувствительный». О человеке всегда нужно думать в масштабах цивилизации.

Ссылки:

• Prendeville, W., et al. 1988. L‘étude Bristol sur la troisième phase: la gestion active versus la gestion physiologique de la troisième phase du travail. (The Bristol third stage trial: active versus physiological management of the third stage of labour.) BMJ 297: 1295–300.

• Rogers, J., et al. 1998. La gestion active versus la gestion dans l’attente de la troisième phase du travail: l’étude randomisée et contrôlée d’Hinchingbrooke. (Active versus expectant management of third stage of labour: the Hinchingbrooke randomised controlled trial.) Lancet 351: 693–99.

• Saito, M., T. Sano and E. Satohisa. 1991. Les catécholamines plasmatiques et les micro vibrations dans la progression du travail. (Plasma catecholamines and microvibration as labour progresses.) Shinshin-Thaku 31: 381–89. (Also presented at the Ninth International Congress of Psychosomatic Obstetrics and Gynaccology. Amsterdam 28–31 May 1989 (Free communication no. 502).

• Lederman, R.P., et al. 1978. La relation entre l’anxiété maternelle, les catécholamines plasmatiques et le cortisol plasmatique dans la progression du travail. (The relationship of maternal anxiety, plasma catecholamines and plasma cortisol to progress in labour.) Am J Obstet Gynaecol 132: 495–500.

• Odent, M. 1990. La position lors de l’expulsion. (Position in delivery.) Lancet (May 12): 1166 (letter).

• Odent, M. 1983. L‘accouchement sous l’eau. (Birth underwater.) Lancet (Dec 24): 1476–77.

• Odent, M. 1987. Le réflexe d’éjection fœtal. (The fetus ejection reflex.) Birth 14: 104–5.

• Odent, M. 1998. L‘utilisation de l’eau durant le travail—recommandations mises à jour. (Use of water during labour)—updated recommendations. MIDIRS Midwifery Digest 8(1): 68–69.

• Odent, M. 1997. Est-ce que l’immersion dans l’eau peut arrêter le travail? (Can water immersion stop labour?) J Nurse-Midwifery 42(5): 414–16.

• Odent, M. 1998. La gestion active versus la gestion dans l’attente lors de la troisième phase du travail. (Active versus expectant management of third stage of labour.) Lancet 351: 1659 (lettre).