Медико-социальные и этические проблемы операции кесарева сечения

На рубеже веков операция кесарева сечения стала наиболее частым методом оперативного родоразрешения. Кесарево сечение – это метод извлечения плода из плодовместилища путем разреза передней брюшной стенки и матки в обход естественных родовых путей (Гентер Г.Г.), иными словами его можно назвать методом появления человека на свет противоестественным путем. В целом по России в 2001 году частота кесарева сечения составила 15,04%. В крупных перинатальных центрах она превышает 30%. В ведущих акушерских клиниках страны, где концентрируются больные с тяжелой патологией, оперируется каждая вторая беременная. Еще более впечатляющие показатели в группе пациенток, беременность у которых наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ и др.) – 82-100% [10, 11].

Расширение показаний к кесареву сечению объясняется целесообразностью снижения перинатальной смертности. Принципы перинатального акушерства предусматривают расширение показаний к оперативным родам за счет генитальной и экстрагенитальной патологии, осложненного течения беременности и родов, нарастающей гипоксии плода и их сочетания. Следует учесть, что каждая третья операция выполняется в интересах плода, поскольку считается, что кесарево сечение является щадящим методом родоразрешения. Тем не менее, отсутствие существенного снижения перинатальной смертности, несмотря на увеличение частоты операции кесарева сечения, объясняется недостаточной реанимационной помощью новорожденным [9]. Возникает вопрос, если операция выполняется в интересах плода и она считается щадящим методом родоразрешения, то зачем новорожденному нужна реанимация?

Текст доклада на IV Российском форуме «Мать и дитя», Москва, 2004. Информация с сайта: http://www.naturalbirth.ru/public/zhar.php

Анализ 430 историй родов, завершившихся кесаревым сечением в 3-х родильных домах г.Волгограда в 2002 году показал, что наиболее частыми показаниями к операции был рубец на матке (28,7%), незрелость родовых путей при дородовом излитии вод в сочетании с безэффективностью родовозбуждения (21,4%) и дискоординация родовой деятельности (12,6%). Абсолютные показания (предлежание плаценты, узкий таз 2-й степени) встречались лишь в 1,2% случаев, а опасные для жизни женщины состояния (преэклампсия, отслойка нормально расположенной плаценты) – в 12%. В связи с неправильным положением плода (тазовое, поперечное) выполнялось 7% всех операций, нарастающей гипоксией плода – 7,4%.

Сопутствующая экстрагенитальная патология явилась основанием для оперативного родоразрешения в 9% случаев, перенашивание – в 3,7%. Таким образом видно, что в настоящее время чаще всего оперативные роды являются следствием высокой оперативной активности акушеров-гинекологов и состоянием, обусловленным нарушением формирования родовой доминанты.

По нашим данным из 430 оперированных родильниц осложнения наблюдались у 84 (19,5%), т.е. у каждой пятой. Несмотря на понимание нецелесообразности высокой частоты кесарева сечения статистика показывает неуклонный рост оперативных родов. Темп роста частоты кесарева сечения достиг апогея в 2000 году, причем вначале в крупных городах, а затем и на периферии. Безусловно, этому есть определенные объективные предпосылки – продолжает оставаться на чрезвычайно низком уровне индекс здоровья женского населения репродуктивного возраста, немало женщин рожают в первый раз в возрасте за 30 лет.

По-видимому, объяснить данное явление только медицинскими причинами трудно. Необходимо учесть некоторые социальные и этические моменты, которые оказывают определенное влияние на обсуждаемую проблему и в научной литературе не освещаются.

Причины подобных мотиваций можно классифицировать по некоторым категориям:

профессионализм и квалификация врача акушера-гинеколога;
нравственный аспект врачебной деятельности;
психологическое и нравственное состояние беременных.

Кто бы ни был инициатором предложения, решение об операции всегда принимает сама беременная. Наши наблюдения позволяют выделить несколько причин, которые заставляют беременных соглашаться или даже требовать оперативные роды:

а) уровень родительской культуры (неготовность к материнству);
б) невротизация личности беременной;
в) атериальное состояние беременной;
г) низкий репродуктивный потенциал женщин, рожденных путем операции кесарева сечения.

Понимание опасности для общества увеличения частоты операции кесарева сечения пришло ко многим специалистам во всем мире. В Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) создан этический комитет, призванный рассматривать подобные проблемы и информировать о них профессиональную общественность с целью их широкого обсуждения. Заседание комитета под председательством профессора Жоанны Кэйн (США), посвященное кесареву сечению, состоялось в ноябре 2001 года в Бразилии [12].

Помимо затронутых моментов в их докладах прозвучал также экономический аспект: стоимость оперативных родов на 650 фунтов стерлингов (около 900 долларов США) дороже естественных родов. В связи с этим рост числа операций на 1% увеличивает расходы, например, по Великобритании на 5 млн фунтов стерлингов. Операция требует участия дополнительного персонала. В то время как на роды требуется одна акушерка или врач, то на операцию – не менее 6 человек. Тем самым происходит отвлечение персонала от других важных ежедневных проблем.

Подтверждено, что последствиями роста частоты кесарева сечения является увеличение уровня материнской заболеваемости и смертности, риска осложнений для матери и плода при последующих беременностях.

Этический комитет FIGO опубликовал заявление:

никаких преимуществ кесарева сечения перед родами в общечеловеческом смысле на данный момент неизвестно;
естественные роды безопаснее для матери и ребенка как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе;
врач не имеет права причинять любой вред своим пациентам и отвлекать медицинские ресурсы на выполнение процедур, безопасность которых для здоровья пациентов сомнительна;
врач не имеет права выполнять вмешательства, для которых нет медицинских и этических показаний;
необходимо стимулировать общественный интерес к данной проблеме для ее широкого обсуждения.

ВОЗ, на основании доказательной медицины, рекомендует придерживаться частоты кесарева сечения в пределах 5-15%. В развитых странах стремятся к снижению частоты оперативных родов не только из экономических соображений, но также в связи с тем, что это наилучшее решение в проблеме сохранения здоровья женщин.

Более того, перинатальная психология придает большое значение первичному опыту рождения, который определяет развитие человека, его состояние здоровья и репродуктивный потенциал. Психологи утверждают, что дети, извлеченные путем операции кесарева сечения, имеют так называемую перинатальную психотравму, обусловленную неожиданностью и неподготовленностью ребенка к переходу во внеутробное существование, характеризующуюся как шоковое состояние и вызывающую нервно-психические и интеллектуальные депривации у ребенка, которые чрезвычайно трудно поддаются лечению [13].

Перспективу в снижении частоты оперативного родоразрешения мы видим в решении перечисленных выше 3-х групп проблем. Более чем 6-летний опыт работы кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета в этом направлении свидетельствует о том, что совершенствование подготовки семей, ожидающих ребенка к родам, помощь в формировании чувства материнства (и отцовства у мужей), воспитание высоких духовно-нравственных качеств у персонала позволяют без существенных материальных затрат достичь снижения частоты операции кесарева сечения до 1-1,5% при отсутствии перинатальных потерь даже в группе с высоким акушерским риском [3]. Нельзя забывать о главном деонтологическом правиле отечественной медицины – “не навреди”. Профессор Р.П.Нарциссов, известный советский педиатр говорил, что этика является сердцевиной и сущностью медицины. Ради этического воздействия на больного привлекаются биологические средства, теории и даже элементы искусства, которые, к сожалению, далеко не всегда присутствуют в деятельности врача [7].

Необходимость гуманного подхода врача к пациенту отражена в заповеди Гиппократа и в золотом правиле нравственности: “… и как хотите, чтобы с вами поступали люди, так и вы поступайте с ними” (Лк. 6,31). Приведенные высказывания имеют непосредственное отношение к обсуждаемой проблеме.

Л и т е р а т у р а.

Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации. 2-е изд., М.: Медицина., 1988, 192 стр.
С. Гроф. За пределами мозга. / Пер. с англ., 2-е изд. – М.: Издательство Трансперсонального института. 1993. – 504 стр., илл.
Жаркин Н.А., Подобед Н.Д., Мирошников А.Е. Оптимизация психофизической подготовки беременных к родам. – В сб.: Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности. Тез. Всероссийского пленума Ассоциации акушеров и гинекологов-М.: МЕДпресс,2000.-с.77-78
Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Логутова Л.С. и др. Кесарево сечение. М.: Медицина, 1997 – 285 стр.
Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. – М.: Медицина, 1994 – 272 стр.
Логутова Л.С. Критерии диагностики состояния рубца на матке после кесарева сечения. Доклад на 4-м Российском форуме “Мать и дитя”. М., 2002.
Нарциссов Р.П. О материнстве. Препринт АН СССР. Пущино, 1985. Стр.17.
Орлов В.И. Состояние акушерской помощи в Южном федеральном округе. Доклад на заседании координационного совета Южного федерального округа по вопросам материнской и перинатальной смертности. Волгоград. 2002 г.
Руководство по безопасному материнству. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И. и др. М.: Издательство “Триада – Х”, 1998, 531 стр.
Савельева Г.М. Достижения и перспективы перинатальной медицины. Доклад на 4-м Российском форуме “Мать и дитя”. М., 2002.
Шарапова О.В. Состояние и перспективы развития акушерской и неонатологической помощи в стране. Доклад на 4-м Российском форуме “Мать и дитя”. I., 2002.
The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Issue ? 1, 2002.
L.Janus “The impact of prenatal psychology on society and culture”. Int. Congress on Embryology, Therapy and Society. The Netherlands, 2002, p.27.
Outlook/Точка зрения. – Том 20, №1. – Сентябрь 2002 г.