Формирование рубца на матке после кесарева сечения

Ближайшие и отдаленные результаты операции кесарева сечения зависят от многих факторов. Важное значение имеют методика, по которой производилась операция, характер шовного материала, способ наложения лигатур. http://www.barrenes.com/inform/formirovanie/?curPos=0

Широкое распространение в хирургической практике в качестве шовного материала получил кетгут. Однако он не является идеальным материалом. Как показывают клинические наблюдения и микроскопические исследования, в процессе его рассасывания может развиться воспалительная реакция в области швов, сохраняющаяся в течение длительного времени, следствием которой является образование грубого соединительнотканного рубца.

По сообщению А. С. Сидорова (1968), проведшего экспериментальные исследования на животных, при использовании йодированного кетгута в области швов в ранние сроки обнаруживается выраженная воспалительная реакция гнойнонекротического характера, захватывающая обширную площадь. Через 3 нед после операции кетгутовые лигатуры разволокняются, вокруг них образуются грануляционная ткань и скопления гигантских многоядерных и лимфоидных клеток. Спустя месяц после кесарева сечения измененные кетгутовые лигатуры оказываются внутри соединительнотканной капсулы. Хотя принято считать, что полное рассасывание кетгута происходит в течение 2-4 мес, А. С. Сидоров обнаруживал в микропрепаратах, приготовленных из участков рубца на матке, инкапсулированные остатки кетгутовых швов и через год после операции.

При гистологическом изучении матки у женщин даже спустя 7 лет с момента операции М. Ф. Якутина (1958) обнаружила в области рубца кетгутовые швы, которые не подверглись полному рассасыванию.

В последние годы в хирургической практике находит применение шовный материал, изготовленный из синтетических веществ. При использовании лавсановых нитей реакция тканей матки выражена в гораздо меньшей степени.

При изучении на крольчихах свойств лавсановых швов А. С. Сидоров в первые дни после операции выявил развитие умеренной воспалительной реакции вокруг лигатур со скоплением на небольшом протяжении нейтрофильных лейкоцитов и гистиоцитов. В отличие от картины, обнаруживаемой при использовании кетгута, признаков обширного гнойнонекротического процесса не было. Фибробласты и грануляционная ткань были найдены вокруг лавсановых лигатур к 5му дню после операции на матке. Признаки воспалительного процесса вокруг лавсановых нитей исчезали к 20му дню, когда вокруг нитей заканчивалось образование соединительнотканной капсулы. Важно, что волокнистые компоненты капсулы вокруг лавсановых лигатур имеют нежную структуру в отличие от грубых фиброзных волокон, окружающих кетгутовые швы. Таким образом, более предпочтительно использовать в качестве шовного материала на матке лигатуры из лавсана.

Важное значение для более полного представления клиницистами особенностей процессов в матке после кесарева сечения, в частности заживления раны, имеют экспериментальные исследования. Обстоятельное изучение на животных было проведено Е. В. Кадиловым и Л. А. Стринской (1975). Заживление раны матки проходит следующим образом. С 3-5х суток сокращение оперированной матки отстает от такового при нормальном послеродовом периоде, матка отечна, в области краев раны отмечаются кровоизлияния. Края хорошо слипаются с первых часов после операции. Отечность матки постепенно исчезает, кровоизлияния в ее стенках рассасываются, матка со временем приобретает нормальный вид.

При микроскопическом исследовании авторы через сутки после операции обнаружили спайку между краями раны, образованную из фрагментов коллагеновых пучков, нитей фибрина, содержащих эритроциты, лейкоциты, тучные клетки, макрофаги, полибласты. Эта спайка не имеет четкой границы с краями раны. В зоне бывшего разреза кровеносные сосуды расширены с периваскулярной воспалительной инфильтрацией клетками лимфоидного ряда. Происходит пролиферация эндотелиальных клеток разрушенных капилляров с образованием ими тяжей. Эндометрий в ранние сроки после операции в результате сокращения миометрия образует складки. Спустя сутки после операции в участках эндометрия, находящихся на некотором удалении от раны, в клетках покровного эпителия ядра перемещаются в базальном направлении, в апикальной части их накапливается рибонуклеиновая кислота. По мере приближения к месту травмы в эпителии констатируется нарастание явлений пролиферации, во всех оболочках матки отмечаются скопления лейкоцитов. Непосредственно в области раны происходит гибель эпителиальных клеток. На ранних стадиях после операции железистых структур в области повреждения в эндометрии нет. В первые сутки после операции в миометрии отмечается гибель большого числа гипертрофированных в связи с беременностью гладкомышечных клеток. На 3й сутки между краями раны развивается грануляционная ткань с наползанием на нее пласта эпителиальных клеток. Децидуальная оболочка истончается. В процессе регенерации миометрия мышечные клетки, размножаясь, заполняют образовавшийся при нанесении раны дефект. Происходит новообразование кровеносных и лимфатических сосудов, врастающих в регенерирующий участок.

На 5е сутки последний представляет собой молодую грануляционную ткань типичного строения. В стенках кровеносных сосудов, расположенных по краям, появляются эластические волокна. Одновременно происходит восстановление аргирофильного каркаса органа. Фибробласты начинают вырабатывать коллаген, хотя коллагеновых волокон пока еще нет. Воспалительная инфильтрация стенки матки лимфоидными элементами уменьшается. В области формирующегося рубца сверху появляются эндометриальные железы. На 7е сутки после операции величина и форма матки становятся обычными. При гистологическом исследовании в этот период признаки, обусловленные гормональным влиянием в связи с беременностью, исчезают. Гладкомышечные клетки уменьшаются в размерах, исчезают признаки децидуальной реакции клеток стромы. К 20му дню заканчивается мускуляризация рубца и восстановление аргирофильного каркаса матки.

Подобные изменения в стенке матки происходят и у родильниц, перенесших кесарево сечение. Однако регенерация стенки матки бывает не всегда полноценной.

В результате обстоятельного изучения морфологических особенностей рубца на матке Е. М. Сперанская (1963) выявила некоторые закономерности регенерации стенки матки после брюшностеночного кесарева сечения. Автором выделены 5 групп женщин с различными промежутками времени от операции до наступления беременности. При наступлении беременности через 3-6 мес после кесарева сечения в месте разрыва матки по рубцу была обнаружена грануляционная ткань, которая возникла на месте еще не зажившей операционной раны на фоне хронического метрита и периметрита. В материале, полученном при повторном кесаревом сечении, сделанном при доношенной беременности, выявлена полная мускуляризация рубца у меньшей части женщин (у 2 из 7). Как при макроскопическом, так и при микроскопическом изучении рубец на матке не выявлен. Обнаружены лишь признаки, свидетельствующие об изменениях, присущих нормально протекающей беременности. У большего числа женщин (у 5 из 7) рубец имел соединительнотканное строение с одновременной атрофией и деформацией пучков гладкомышечных клеток и резко выраженной коллагенизацией аргирофильных мышечных чехлов. При микроскопическом исследовании участков мышечной оболочки матки, взятых на некотором удалении от рубца, обнаружены гипертрофированные, неравномерно окрашенные миоциты, имеющие аргирофильные мышечные чехлы, состоящие из тонких спиральных волокон (у 2 женщин из 5). У 3 других женщин выявлены признаки диффузного миофиброза с резким огрубением и коллагенизацией аргирофильных мышечных чехлов. Между пучками мышечных волокон располагались широкие прослойки коллагеновых фибрилл.

Таким образом, при наступлении беременности через 3-6 мес после кесарева сечения в матке наблюдаются различные картины. У одних женщин в области послеоперационного рубца обнаруживается молодая грануляционная ткань, у других – признаки неполного восстановления мышечной оболочки матки, у меньшей части происходит полная мускуляризация рубца. При разрыве матки в микропрепаратах найдены признаки нарушения заживления операционной раны на фоне хронического воспаления стенки матки.

При наступлении беременности через 6 мес – 1 год после кесарева сечения в микропрепаратах разорвавшегося рубца обнаружена молодая грануляционная ткань. На некотором отдалении от рубца выявлена картина диффузного фиброзирующего продуктивного процесса с атрофией мышечных клеток. Между последними располагались широкие прослойки молодой соединительной ткани, содержащей много фибробластов и лимфоидных клеток. Диффузный миофиброз мог быть следствием перенесенного кесарева сечения. Аргирофильные мышечные чехлы миометрия были представлены утолщенными деформированными волокнистыми структурами. Ни у одной женщины этой групцы после перенесенной операции не наступила полная регенерация стенки матки.

В группе женщин, у которых беременность наступила через 2-3 года после кесарева сечения, в микропрепаратах из области рубца обнаружены признаки миофиброза, огрубение и коллагенизация аргирофильных мышечных чехлов. У 3 из 24 женщин в рубце найдены эндометриоидные гетеротопии. При беременности через 4-10 лет после кесарева сечения в рубце у большинства женщин был выражен диффузный миофиброз матки с утолщением и деформацией элементов аргирофильных мышечных чехлов.

Следовательно, кесарево сечение неблагоприятно влияет на структуру маточной стенки и соответственно на ее функцию.

Характер течения послеоперационного периода существенным образом отражается на морфологических особенностях рубца матки. В этом плане показательным является исследование Н. И. Тюриной (1963). Согласно данным автора, при неблагоприятном течении послеоперационного периода в микропрепаратах из области рубца имела место картина его фиброзирования. На месте гладкомышечных клеток обнаружены пучки соединительнотканных волокон с явлениями гиалиноза. Кровоснабжение этих участков было бедным. Ориентировка гладкомышечных клеток, расположенных среди сосдинительной ткани, была нарушена, они подвергались дистрофическим изменениям. Резко выраженной оказалась ломкость сосудов, вследствие чего в рубце и расположенных по соседству с ним участках стенки матки возникали периадвентициальные кровоизлияния

Кровеносные сосуды, расположенные в зоне рубца, имеют характер капилляров и сосудов малого калибра. Дифференцировка их на артериальные и венозные сосуды при микроскопическом исследовании затруднительна. Большие нарушения при осложненном послеоперационном течении отмечены в системе эластических волокон. В рубцовой ткани эластические волокна либо совсем не были обнаружены, либо встречались в небольшом количестве, имея при этом измененный вид. Они становятся четкообразно утолщенными, подвергаются фрагментации, располагаются в виде клубков.

На границе рубца и мышечной оболочки матки отмечается чередование соединительнотканных и гладкомышечных пучков с более богатой васкуляризацией тканей.

Наиболее тяжелые морфологические изменения рубца проявлялись в образовании на месте миометрия тонкой соединительнотканной пластинки, образованной тесно прилежащими друг к другу коллагеновыми волокнами при полном отсутствии кровеносных сосудов и клеток гладкой мускулатуры.

При благоприятном течении послеоперационного периода миофиброз был менее выраженным. Соединительнотканные волокна располагались в рубцах рыхло, в большом количестве встречались пучки гладкомышечных волокон. Эластические волокна имели преимущественно патологический характер, диаметр их был увеличен.

Характер стросния рубца тесно связан с методикой, по которой производится операция. Рубцы на матке после классического кесарева сечения были истонченными, втянутыми. При микроскопическом изучении обнаружено обильное развитие соединительной ткани, подвергшейся гиалинозу, с бедной васкуляризацией и малым количеством клеточных элементов. Рубец, расположенный в нижнем маточном сегменте, при осмотре на глаз выражен гораздо меньше. При пальпации во время операции он может прощупываться в виде бороздки или плотного валика. При микроскопическом изучении рубца в нем, как правило, определяются менее грубые патологические изменения, чем в рубце тела матки. Правда, эластические волокна и в нижнем маточном сегменте не регенерируют в достаточной мере и нередко совершенно отсутствуют в рубце.

Выраженные патологические изменения в стенке матки определяются в микропрепаратах при врастании ворсинок хориона в рубец. При этом происходит расплавление стенки органа.

Особого внимания заслуживают исследования рубца на матке после кесарева сечения, проведенные А. С. Слепых (1968) с применением гистохимических методик. Автор обнаружил в материале, взятом из области рубцов, выраженные нарушения, проявляющиеся в мукоидном набухании, усиленном развитии фиброзной ткани, гиалинозе соединительной ткани и стенок кровеносных сосудов. В отдельных микропрепаратах были констатированы явления полного разрушения коллагеновых волокон с распадом их на белковые и полисахаридные составные части. Такие находки можно трактовать как свидетельство значительной дезорганизации структуры рубцовой ткани. При этом создаются неблагоприятные условия для мускуляризации рубца путем врастания в него гладкомышечной ткани из соседних участков миометрия. Если все же и произойдет его регенерация, то в будущем нельзя исключить обратного развития мышечной ткани. О такой возможности свидетельствуют наблюдения А. С. Слепых, установившего, что степень мускуляризации рубца при большей давности его не только не возрастала, а, напротив, уменьшалась. Результаты этих исследований позволяют сделать заключение, что в рубце матки после кесарева сечения происходят процессы, которые могут обусловить его несостоятельность при последующей беременности.

Резюмируя данные литературы, следует подчеркнуть, что будущее женщины после перенесенного кесарева сечения с акушерской точки зрения всегда отягощено из-за повреждения стенки матки при операции. Относительно более благоприятным для наступления последующих беременностей и родов является период спустя 2-3 года после перенесенного кесарева сечения.

Необходимо указать на относительную правомочность терминов «полноценный» и «неполноценный рубец». Если на месте разреза матки образовалась рубцовая ткань, то при повышенной нагрузке во время последующих беременностей и родов может произойти нарушение целости матки из-за неполноценности ее стенки.

Идеальным исходом в анатомофизиологическом отношении является регенерация матки в области раны с полным восстановлением мышечной ткани стенки органа, при которой место бывшего разреза в виде рубца не удается определить.