Роды — физиологический процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности. Срочными считаются роды на 37—42-й неделе беременности, преждевременными — роды до 37-й недели беременности. Роды после 42-й недели беременности называют запоздалыми. Прерывание беременности до 20-й недели называют абортом (бывает искусственным или самопроизвольным). Границу между самопроизвольным абортом и преждевременными родами провести трудно. В настоящее время считают, что это 20—24-я неделя беременности. "Акушерство", справочник Калифорнийского университета
I. Обследование роженицы включает сбор анамнеза, физикальное и лабораторные исследования и оценку состояния плода.
А. Анамнез
1. Настоящие роды
а. Схватки. Выясняют, когда начались схватки, их частоту, продолжительность и силу. В норме схватки регулярные и сильные (женщина при этом не в состоянии ходить или разговаривать), часто сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей вследствие сглаживания и раскрытия шейки матки. Родовые схватки следует отличать от подготовительных, нередко наблюдающихся в последние недели беременности. Они нерегулярные, слабые и не приводят к раскрытию шейки матки.
б. Излитие околоплодных вод может произойти как до, так и во время схваток. Как можно точнее выясняют время излития околоплодных вод, а также наличие в них примеси мекония (околоплодные воды зеленоватого цвета) или крови. Если женщина сообщает об одномоментном излитии большого количества жидкости из влагалища, то нетрудно догадаться, что речь идет об околоплодных водах. Если же она говорит о незначительных выделениях, то для выяснения их характера (моча, отделяемое из влагалища или околоплодные воды) проводят влагалищное исследование и микроскопию мазка выделений. Длительный безводный промежуток повышает риск хориоамнионита.
1) Кровянистые выделения из половых путей. Скудные кровянистые выделения в родах наблюдаются в норме. При сильном кровотечении показано немедленное обследование.
в. Шевеления плода. Обычно женщина хорошо чувствует шевеления плода. Если она отмечает, что двигательная активность плода уменьшилась, назначают нестрессовый и стрессовый тесты и исследование биофизического профиля.
2. Течение настоящей беременности оценивают на основании опроса роженицы и данных медицинской карты. Независимо от наличия записей о результатах дородового наблюдения уточняют следующее.
а. Срок беременности. Предполагаемую дату родов вычисляют, отсчитав 40 нед от 1-го дня последней менструации. От даты зачатия (если она известна) или даты последней овуляции (определяют по графику изменения базальной температуры) отсчитывают 38 нед. Кроме этого учитывают следующие признаки. Сердцебиение плода при допплеровском исследовании начинает определяться с 10—12-й недели, а с помощью акушерского стетоскопа — с 18—20-й недели беременности. Шевеления плода беременная начинает ощущать обычно с 17-й недели беременности. Также принимают во внимание срок беременности, установленный по величине матки в первые недели беременности и размеры плода, установленные при УЗИ до 24-й недели беременности.
1) Точно определить срок беременности и предполагаемую дату родов можно только на основании данных, полученных при обследовании в первой половине беременности. Если дата начала последней менструации неизвестна и нет данных дородового наблюдения, точно установить срок беременности сложно. Поскольку тактика ведения доношенной, недоношенной и переношенной беременностей различается, для уточнения срока беременности проводят УЗИ, а иногда — амниоцентез (для определения зрелости легких плода).
б. Заболевания в течение настоящей беременности. Женщину расспрашивают о течении беременности, подробно выясняя все жалобы. Особое внимание обращают на цистит, пиелонефрит, инфекции, нарушение толерантности к глюкозе, повышение АД, судороги. Выясняют, как часто и на каких сроках беременности отмечались указанные осложнения, была ли необходимость в госпитализации, какое лечение проводилось.
в. Жалобы. Сильная головная боль, мелькание мушек перед глазами, отеки кистей рук и лица и боль в эпигастрии — признаки преэклампсии. Генерализованный зуд может быть обусловлен холестазом беременных или гепатитом. Болезненное, учащенное мочеиспускание — проявление цистита, боль в пояснице и лихорадка — проявление пиелонефрита.
3. Предыдущие беременности. Выясняют число беременностей в прошлом, продолжительность каждой из них, осложнения (предлежание плаценты, неправильное положение и предлежание плода, преэклампсия и эклампсия, преждевременная отслойка плаценты), уточняют исход каждой беременности, сроки и методы родоразрешения, продолжительность родов и осложнения (дискоординация родовой деятельности, кровотечение, требующее переливания препаратов крови). Если информации недостаточно, обращаются в лечебные учреждения, где проводилось лечение или родоразрешение.
4. Хронические заболевания во время родов могут обостряться, что неблагоприятно влияет на роженицу и плод. Выясняют, какими хроническими заболеваниями страдает роженица, были ли обострения во время беременности.
Б. Физикальное исследование проводят с учетом жалоб роженицы, уделяя особое внимание тем органам, патология которых отмечена в анамнезе. В течение первого периода родов исследование проводят между схватками.
1. Общий осмотр
а. Основные физиологические показатели. АД измеряют между схватками. При выраженном ожирении используют большую манжету. При необходимости измерение проводят несколько раз. Лихорадка, особенно после излития околоплодных вод, может быть признаком хориоамнионита. Тахикардия и тахипноэ во время родов в отсутствие изменения других физиологических показателей представляют собой нормальное явление.
б. Голова. Чтобы исключить кровоизлияние в сетчатку, спазм сосудов или отек сетчатки, проводят офтальмоскопию. Перечисленные изменения наблюдаются при сахарном диабете и артериальной гипертонии. Бледность конъюнктив или ногтевого ложа может быть признаком анемии. Отеки лица, кистей рук и лодыжек наблюдаются при преэклампсии. Обязательно пальпируют щитовидную железу.
в. Органы грудной полости. Набухание шейных вен свидетельствует о венозном застое в легких — редком, но тяжелом осложнении родов, которое требует активного лечения. Роженицам, страдающим бронхиальной астмой, обязательно производят аускультацию легких, обращая внимание на одышку и хрипы, при аускультации сердца — систолический шум. Необходимо помнить, что мезосистолический шум наблюдается при беременности в норме.
г. Органы брюшной полости. Проводят пальпацию живота для исключения болезненности и объемных образований. Болезненность при пальпации эпигастрия может быть признаком преэклампсии. При доношенной беременности пальпация живота затруднена.
д. Конечности. При доношенной беременности незначительные отеки ног встречаются и в норме. При обнаружении выраженных отеков ног или кистей рук (признаки преэклампсии) проводят неврологическое исследование. Повышение сухожильных рефлексов и клонус указывают на повышение судорожной готовности.
2. Наружное акушерское исследование
а. Размеры матки. До середины III триместра беременности высота стояния дна матки над лобковым симфизом в сантиметрах примерно соответствует сроку беременности в неделях. В конце беременности это соответствие нарушается. При пальпации матки приблизительно оценивают размеры плода, их число, объем околоплодных вод, определяют толщину передней брюшной стенки роженицы и степень вставления предлежащей части плода в малый таз. Если величина матки превышает предполагаемый срок беременности, исключают пороки развития матки или плода, а также многоплодную беременность. Для этого проводят УЗИ.
б. Приемы Леопольда — четыре приема наружного акушерского исследования. Для уточнения положения и предлежания плода используют УЗИ.
1) Первый прием позволяет определить, какая часть плода располагается в дне матки. Головка по сравнению с ягодицами более округлая и плотная. Головка баллотирует, а тазовая часть смещается только вместе с туловищем плода.
2) Второй прием заключается в пальпации боковых поверхностей матки. Он позволяет определить, с какой стороны располагаются мелкие части плода (ручки, ножки), а с какой — спинка.
3) Третий прием. Смещая предлежащую часть из стороны в сторону, определяют ее положение по отношению ко входу в малый таз. Если смещение затруднено, значит, она фиксирована во входе в малый таз.
4) Четвертый прием позволяет уточнить предлежание плода. Для выполнения приема акушер поворачивается лицом к ногам роженицы и двумя руками пальпирует предлежащую часть. Если затылочная кривизна определяется с той же стороны, что и мелкие части плода, значит, головка согнута и предлежит затылок (затылочное предлежание). Если затылочная кривизна определяется с противоположной стороны от мелких частей плода, головка разогнута (лицевое предлежание).
в. Положение плода — это отношение продольной оси тела плода к продольной оси тела матери. Различают продольное положение плода (при тазовом или головном предлежании), а также поперечное и косое положения, когда оси тел плода и матери пересекаются.
г. Предлежание плода. Предлежащей частью считается та часть плода, которая находится над входом в малый таз. Это может быть головка, тазовый конец или плечико. Чаще всего встречается головное предлежание. Если головка согнута, говорят о затылочном предлежании. При разгибании головки формируется лобное или лицевое предлежание. Если над входом в малый таз находится тазовый конец плода, говорят о тазовом предлежании. Возможны следующие варианты тазового предлежания: чисто ягодичное (ножки плода вытянуты вдоль туловища, а ко входу в таз обращены ягодицы), смешанное ягодичное (предлежат ягодицы и стопы плода), ножные полное (предлежат обе ножки) и неполное (предлежит одна ножка). Ножные предлежания часто осложняются выпадением пуповины. При поперечном положении над входом в малый таз находится плечико плода. Одновременное предлежание головки и мелких частей плода при доношенной беременности наблюдается редко.
д. Позицию плода наиболее точно удается определить при влагалищном исследовании.
е. Аускультацию сердца плода в последнее время все чаще заменяют КТГ. Этот метод помогает точнее регистрировать ЧСС и вариабельность сердечного ритма (акцелерации и децелерации).
3. Влагалищное исследование начинают с осмотра и пальпации промежности и таза. При кровотечении из половых путей и преждевременном излитии околоплодных вод влагалищное исследование рекомендуется проводить только после УЗИ.
а. Осмотр. При осмотре промежности обращают внимание на наличие герпетических высыпаний, варикозного расширения вен наружных половых органов, кондилом, а также рубцов. При подозрении на герпес половых органов тщательно осматривают шейку матки и влагалище. Обязательно отмечают целостность костей таза и плодного пузыря, раскрытие и сглаживание шейки матки, а также положение предлежащей части.
1) Диагностика излития околоплодных вод зачастую не представляет трудности. В сомнительных случаях проводят осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. Во влагалище вводят стерильные зеркала и осматривают шейку матки и задний свод влагалища.
2) Об излитии околоплодных вод свидетельствует обнаружение при влагалищном исследовании головки или ягодиц плода либо петель пуповины. При этом околоплодные воды обнаруживаются в заднем своде влагалища. Если жидкость, взятая из заднего свода, содержит околоплодные воды, то при микроскопии высохшего мазка определяется феномен папоротника. Околоплодные воды имеют щелочную реакцию и окрашивают тест-полоску в темно-синий цвет (положительный результат). Наличие в содержимом заднего свода крови или мочи может дать ложноположительный результат пробы. Также отмечают, нет ли примеси мекония. Меконий — это первородный кал плода. Его содержание в кишечнике плода увеличивается к концу беременности. Меконий в околоплодных водах часто присутствует при гипоксии плода, хотя его обнаружение не считается патогномоничным для этой патологии. Если околоплодные воды окрашены кровью, исключают отслойку плаценты. При преждевременных родах и подозрении на хориоамнионит проводят посев отделяемого из заднего свода влагалища. При преждевременном излитии околоплодных вод определяют степень зрелости легких плода при помощи пенного теста.
б. Шейка матки
1) Степень раскрытия шейки матки выражают в сантиметрах: от 0 (шейка матки закрыта) до 10 см (полное раскрытие).
2) Сглаживание шейки матки — один из показателей ее зрелости и готовности к родам. Незрелая шейка матки имеет длину 3 см (степень сглаживания 0%). Сглаживание начинается постепенно и достигает максимума к моменту родов (степень сглаживания 100%). У первородящих сначала происходит сглаживание шейки матки, а затем раскрытие. У повторнородящих сглаживание и раскрытие шейки матки происходит почти одновременно.
в. Пальпация предлежащей части плода
1) Предлежание плода подтверждают при помощи пальпации. При затылочном предлежании определяются швы и роднички на головке плода, при тазовом — ягодицы и стопы, при лицевом — лицо плода. Если определить предлежание плода не удается, проводят УЗИ.
2) Степень вставления предлежащей части в малый таз. При определении местоположения предлежащей части за точку отсчета принимают линию, соединяющую седалищные ости. Если при затылочном предлежании головка плода достигла этой линии, это означает, что она бипариетальным размером вошла в малый таз (степень вставления «0»). Если предлежащая часть на 1 см выше седалищных остей, степень ее вставления обозначают как «–1», если на 2 см ниже — как «+2». Если степень вставления предлежащей части более «–3», то предлежащая часть подвижна над входом в малый таз. Если степень вставления «+3», то предлежащая часть располагается на тазовом дне и во время потуги появляется в половой щели.
3) Позицию плода определяют по отношению определенных точек предлежащей части к анатомическим образованиям малого таза. Так, при передней позиции эта точка обращена к лобковому симфизу, при задней — к крестцу, при поперечной (правой или левой) — к правой или левой стенке малого таза. При затылочном предлежании позицию определяют по точке пересечения лямбдовидного шва с сагиттальным, при тазовом предлежании — по крестцу, при лицевом — по подбородку. Например, при передней позиции затылочного предлежания затылок обращен к лобковому симфизу. При правой поперечной позиции затылочного предлежания затылок обращен к правой стенке влагалища.
г. Исследование костей таза. Малый таз имеет форму цилиндра, несколько выгнутого назад за счет того, что задняя стенка, образованная крестцом и копчиком, длиннее передней, образованной лобковым симфизом. Боковые стенки малого таза образованы тазовыми костями. У женщин они почти параллельны. О размерах и форме малого таза судят по размерам большого таза. Состояние, когда таз изменен настолько, что при прохождении через него доношенный плод встречает механическое препятствие, называют узким тазом. Наружное измерение таза не всегда выявляет форму и степень сужения таза. В некоторых случаях несоответствие размеров таза и головки плода диагностируют только в родах. Размеры таза — один из трех основных факторов, от которых зависит нормальное течение родов. Другие факторы — размеры плода и нормальная родовая деятельность.
1) Вход в малый таз спереди ограничен верхним краем лобкового симфиза, сзади — вершиной мыса, с боков — дугообразными линиями подвздошных костей. О прямом размере входа в малый таз можно судить по величине диагональной конъюгаты — расстояния между мысом и нижним краем лобкового симфиза. Диагональную конъюгату измеряют во время влагалищного исследования, стараясь достичь мыса пальцами исследующей руки. Указательным пальцем свободной руки отмечают на исследующей руке точку, которая соприкасалась с нижним краем лобкового симфиза. Отмеченное расстояние — диагональная конъюгата — в норме составляет более 12 см.
2) Полость малого таза спереди ограничена задней поверхностью лобкового симфиза, сзади — передней поверхностью крестца, а с боков — седалищными остями. Поперечный размер полости малого таза (расстояние между седалищными остями) определяют при влагалищном исследовании. В норме это расстояние более 9 см.
3) Выход из малого таза спереди ограничен нижним краем лобковой дуги, сзади — верхушкой копчика, по бокам — седалищными буграми. Поперечный размер выхода из малого таза представляет собой расстояние между седалищными буграми. В норме он составляет не менее 8 см. По выступу верхушки копчика и величине подлобкового угла можно косвенно судить о размерах выхода из малого таза. Острый подлобковый угол более характерен для узкого таза. Уменьшение размеров выхода из малого таза обычно сочетается с уменьшением других размеров малого таза.
В. Лабораторные исследования при первом обращении беременной к врачу включают общий анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора. Кроме того, сыворотку исследуют на антитела к редким антигенам. Проводят серологическое исследование на сифилис, определение титра антител к вирусу краснухи, общий анализ мочи, цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау, а также посев из канала шейки матки на гонококки и Chlamydia spp. Сыворотку исследуют на HBsAg. Роженицам проводят общий анализ крови и мочи и серологическое исследование на сифилис, а в группе высокого риска — и исследование на HBsAg. Если в анамнезе есть указания на нарушение толерантности к глюкозе, определяют уровень глюкозы плазмы. При подозрении на преэклампсию проводят подсчет количества тромбоцитов, исследование функции печени и почек, определяют уровень мочевой кислоты в сыворотке. При подозрении на преждевременную отслойку плаценты исследуют коагулограмму. Если планируется кесарево сечение либо имеются анамнестические указания на кровотечение в последовом периоде или большое количество родов, для быстрой постановки пробы на индивидуальную совместимость сохраняют сыворотку беременной. Если при сборе анамнеза или физикальном исследовании выявлены какие-либо сопутствующие заболевания или осложнения, назначают дополнительные лабораторные исследования.
Г. Формулировка заключения и плана ведения родов. На основании сведений, полученных при сборе анамнеза, физикальном и лабораторных исследованиях, формулируют заключение, определяют прогноз и намечают план ведения родов. Рекомендации о дальнейших врачебных манипуляциях (например, амниотомии, установке внутриматочных катетеров и электродов для КТГ, контроле основных физиологических показателей беременной и др.) основываются на результатах заключения. При планировании ведения родов врач обязан учитывать взгляды и пожелания роженицы. С другой стороны, врач не должен допускать, чтобы требования женщины ставили под угрозу ее жизнь или жизнь ребенка. Роженице, относящейся к группе риска, подробно разъясняют природу ее заболевания, сущность необходимых исследований и рассказывают о методах лечения.
II. Ведение родов. Роды могут сопровождаться целым рядом осложнений. Они могут быть связаны с патологией как плода (интранатальная гибель, внутриутробная гипоксия), так и матери (аномалии родовой деятельности, разрыв матки, хориоамнионит, кровотечение).
А. Диагностика физиологических и патологических родов
1. Выделяют три периода родов. Первый период (период раскрытия) — это период от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки (10 см). В первом периоде выделяют две фазы. Фаза медленного раскрытия — это раскрытие шейки матки до 4 см. Фаза быстрого раскрытия — раскрытие шейки матки с 4 до 10 см. Второй период (период изгнания) — это период от момента полного раскрытия шейки матки до рождения плода. Продвижение предлежащей части по родовым путям и рождение плода происходит благодаря изгоняющим схваткам и потугам. Третий период родов (последовый период) — это период от рождения плода до рождения последа.
2. Течение родов оценивают на основании сглаживания и раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода. Чтобы оградить женщину от неприятных ощущений и снизить риск инфекции в родах, количество влагалищных исследований ограничивают. Продолжительность фазы медленного раскрытия колеблется в широких пределах, что затрудняет дифференциальную диагностику физиологических и патологических родов. В фазе быстрого раскрытия средняя скорость раскрытия шейки матки у повторнородящих составляет 1,5 см/ч, у первородящих — 1,2 см/ч. Допустимые границы отклонений от этих значений точно не установлены. Средняя продолжительность второго периода родов у повторнородящих составляет 30 мин, у первородящих — 1 ч.
3. Амниотомию производят во время влагалищного исследования стерильным пластиковым инструментом. Инструмент вводят между двумя пальцами исследующей руки.
а. Показания: 1) необходимость оценить количество околоплодных вод и наличие примеси мекония или крови; 2) необходимость непосредственного доступа к плоду для инвазивных процедур; 3) родовозбуждение и родостимуляция. Существуют различные мнения относительно влияния амниотомии на течение родов. Исследования показали, что родостимулирующее действие оказывает только амниотомия, произведенная в фазе быстрого раскрытия [1, 2]. Амниотомия, произведенная в фазе медленного раскрытия или до родов, в большинстве случаев не влияет на их течение.
б. Осложнения включают разрыв сосудов, идущих по оболочкам (в случае предлежания сосудов). При этом плоду угрожает смерть от кровопотери. Во время амниотомии возможно выпадение пуповины. Это осложнение требует экстренного оперативного родоразрешения. В целях предупреждения выпадения пуповины амниотомию производят только после вставления головки плода в малый таз и образования пояса соприкосновения. Выпадение пуповины может произойти и при самопроизвольном разрыве плодного пузыря. Сообщалось, что при амниотомии у плода развивается преходящий ацидоз, увеличивается частота вариабельных децелераций, а также повышается риск сдавления предлежащей части и образования родовой опухоли [1]. Однако большинство исследований показали, что дальнейшее течение неонатального периода в таких случаях не отличается от такового при самостоятельном разрыве плодного пузыря. Хотя амниотомию широко применяют в современном акушерстве, важно учитывать риск осложнений данной процедуры. При назначении амниотомии с целью родостимуляции следует помнить, что преимущества ускорения родов перед их обычным течением не были подтверждены ни одним из крупных проспективных исследований.
Б. Биомеханизм родов при затылочном предлежании. В течение родов головка плода совершает ряд движений, приспосабливаясь к прохождению по родовым путям.
1. Вставление головки. Головка бипариетальным размером вступает в малый таз. При этом затылок располагается ниже линии, соединяющей седалищные ости.
2. Опускание головки в малый таз. Поскольку поперечный размер входа в малый таз больше прямого, а лобно-затылочный размер головки больше бипариетального, в большинстве случаев головка входит в малый таз бипариетальным размером.
3. Сгибание головки позволяет ей войти в малый таз малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см). Поскольку прямой размер полости таза больше поперечного, головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие.
4. Внутренний поворот головки — результат приспособления к изменившейся форме родовых путей. При этом затылок приближается к лобковому симфизу, сагиттальный шов устанавливается в прямом размере малого таза и головка продолжает продвигаться по родовым путям.
5. Разгибание головки. При переднем виде затылочного предлежания головка упирается подзатылочной ямкой в нижний край лобкового симфиза. Затем, продолжая медленно продвигаться по родовым путям, начинает разгибаться и в несколько потуг выходит наружу.
6. Наружный поворот головки. Вступая в малый таз, плечики плода переходят из поперечного в косой, а на выходе — в прямой размер. Этот поворот передается родившейся головке (поскольку поворот головки происходит в направлении, обратном внутреннему повороту, она возвращается в исходное положение). Переднее плечико вступает под лобковую дугу и рождается первым, заднее плечико давит на копчик, выпячивая промежность и рождается над задней спайкой половых губ при боковом сгибании туловища.
В. Оценка состояния плода в родах необходима для ранней диагностики внутриутробной гипоксии и гибели плода. Применяют периодическую аускультацию сердца плода, непрерывную КТГ (прямую или непрямую), а также определение pH крови, полученной из кожи головки.
1. Периодическую аускультацию сердца у плода в фазе быстрого раскрытия шейки матки (первый период родов) проводят каждые 15 мин, а во втором периоде родов — по крайней мере каждые 5 мин либо после каждой потуги.
2. До сегодняшнего времени не удалось показать, как непрерывная КТГ влияет на исход беременности [3, 4]. Согласно данным ретроспективных исследований, использование этого метода диагностики снижает риск гибели плода, тяжелой асфиксии новорожденного и поздних неврологических нарушений. Кроме того, при проведении непрерывной КТГ низкая оценка новорожденного по шкале Апгар встречается реже, чем при использовании для контроля состояния плода только периодической аускультации сердца [5, 6].
3. Осложнения. При периодической аускультации сердца можно пропустить признаки начинающейся гипоксии плода [3]. Непрямая КТГ требует положения роженицы на спине, что приводит к сдавлению нижней полой вены и брюшной аорты беременной маткой и ухудшению плацентарного кровотока. Возможны ошибки при оценке результатов КТГ, вследствие чего можно пропустить внутриутробную гипоксию либо назначить родостимуляцию при здоровом плоде.
Наиболее точную оценку сердечного ритма плода, амплитуды, продолжительности и частоты схваток получают при наложении электродов непосредственно на кожу головки плода и регистрации внутриматочного давления с помощью специального катетера, соединенного с датчиком. Осложнения включают гнойные инфекции кожи и мягких тканей головки плода. Они встречаются в 1% случаев [7]. Остеомиелит костей черепа, гонококковый сепсис, истечение СМЖ и менингит у плода наблюдаются редко [8—10]. Непрямая КТГ показана роженицам группы высокого риска. В акушерской клинике Калифорнийского университета этот метод назначают практически всем беременным. Прямую КТГ проводят, когда не удается хорошо расположить наружный датчик (например, при выраженном ожирении роженицы), при родостимуляции окситоцином, сомнительных результатах непрямой КТГ и намерении вести роды естественным путем при наличии рубца на матке.
Г. Подготовка к родам
1. Первые мероприятия. Если имеется достаточно времени, женщине можно принять душ. При запоре или обнаружении плотного кала при пальцевом ректальном исследовании назначают клизму с фостфатом натрия. Хотя бритье промежности улучшает заживление после эпизиотомии, оно не влияет на частоту инфекционных осложнений у плода и редко используется в нашей клинике. Устанавливают венозный катетер. Поскольку потребление жидкости в родах ограничено, а потери жидкости достаточно велики, показана инфузионная терапия. Вводят раствор Рингера с лактатом или 0,45% NaCl с 5% глюкозой. Растворы, содержащие глюкозу, вводят только капельно, поскольку быстрое повышение уровня глюкозы плазмы у матери может оказывать неблагоприятное влияние на плод [11]. Для предупреждения гипогликемии голодания растворы глюкозы медленно вводят в течение всех родов. Поскольку в родах эвакуация из желудка замедлена, роженицы не должны ничего есть.
2. Положение роженицы. В положении на спине беременная матка сдавливает аорту и нижнюю полую вену, вследствие чего у роженицы развивается артериальная гипотония, снижается плацентарный кровоток. В фазе медленного раскрытия шейки матки роженица чувствует себя лучше, когда ходит. Если плодный пузырь цел и результаты КТГ в пределах нормы, такой режим не опасен для плода. Исследования показали, что у рожениц, которые в фазе быстрого раскрытия шейки матки не лежат, а сидят или ходят, сокращается продолжительность первого периода родов и даже снижается количество показаний к кесареву сечению. Состояние новорожденных при этом не ухудшается [12]. Если роженица ходит, КТГ плода регистрируют с помощью телеметрии [14]. Среди преимуществ родов в положении лежа следует отметить легкость проведения периодического или непрерывного контроля за состоянием плода. В конце фазы быстрого раскрытия шейки матки роженице легче лежать [13].
3. Обезболивание родов должно быть, с одной стороны, эффективным, а с другой стороны — безопасным для плода. Применяют психопрофилактическую подготовку к родам, наркотические анальгетики и регионарную анестезию.
а. Психопрофилактическую подготовку начинают еще до родов. Такая подготовка направлена на устранение отрицательных эмоций, страха перед родами и болью, а также позволяет снизить количество анальгетиков, используемых в течение родов. Одна из целей психопрофилактической подготовки — научить женщину слушаться указаний врача во время родов и переключать внимание с болевых ощущений на что-либо другое (например, на необходимость правильно дышать). Такой самоконтроль дает возможность легче перенести роды. Это самый безопасный метод обезболивания родов.
б. Седативные средства и наркотические анальгетики
1) Выбор препарата. В зависимости от периода родов назначают разные анальгетики. В фазе медленного раскрытия шейки матки эффективны барбитураты короткого действия и транквилизаторы: гидроксизин, секобарбитал и пентобарбитал. Эти средства не замедляют течение родов и уменьшают болезненность подготовительных схваток, помогая отличить их от настоящих. В последнее время в связи с угнетающим действием на плод барбитураты стали применять реже. Несмотря на то что гидроксизин быстро проникает через плаценту, этот препарат не влияет на ЦНС плода и на оценку новорожденного по шкале Апгар [15]. Наркотические анальгетики применяют только в фазе быстрого раскрытия шейки матки (у первородящих после раскрытия шейки матки на 3—4 см, а у повторнородящих — на 5 см) [16].
2) Наркотические анальгетики в родах вводят преимущественно парентерально. Ранее широко применявшаяся комбинация морфина со скополамином в настоящее время не используется. Сейчас применяют петидин, нальбуфин и буторфанол. При в/в введении эти препараты действуют быстрее и менее продолжительно, чем при в/м и п/к введении. Одновременное назначение седативных средств позволяет уменьшить дозу наркотических анальгетиков.
3) Дозы. Петидин назначают в дозе 50—100 мг в/м каждые 3—4 ч или 10—25 мг в/в каждые 1,5—3 ч. Буторфанол назначают в дозе 2 мг в/м каждые 3—4 ч или 0,5—1,0 мг в/в каждые 1,5—2 ч. Кроме обезболивающего препарат оказывает седативное действие. Нальбуфин назначают в дозе 5—10 мг п/к или в/в каждые 2—3 ч.
4) Предостережения. При парентеральном введении наркотические анальгетики проникают через плаценту и вызывают у плода угнетение ЦНС. Это действие проявляется исчезновением акцелераций и вариабельности сердечного ритма плода. Метаболизм наркотических анальгетиков в организме плода происходит медленнее, чем в организме матери. В связи с этим, если сывороточная концентрация препарата не снизится к моменту родов, его лучше не вводить. Самый частый побочный эффект наркотических анальгетиков — угнетение дыхания. Наготове всегда должен быть налоксон — блокатор опиатных рецепторов (взрослым вводят 0,4 мг, новорожденным — 0,1 мг/кг в/в или в/м). Если дыхание у ребенка не нарушено, вводить налоксон нет необходимости. В ряде клиник успешно применяют введение наркотических анальгетиков с помощью инфузионного насоса под контролем самой роженицы [17, 18]. При этом, однако, чаще требуется налоксон [19].
в. Регионарная анестезия. Многие авторы считают, что наилучший метод обезболивания родов — регионарная анестезия. Используют следующие методы: эпидуральную (люмбальную и сакральную), спинномозговую, парацервикальную и пудендальную анестезию. Источники болевых ощущений в родах — тело и шейка матки, а также промежность. Чувствительные волокна от тела и шейки матки проходят в составе корешков Th11 и Th12, от промежности — в составе корешков S2—S4.
1) Эпидуральная анестезия
а) Противопоказания включают дерматит поясничной области, нарушения гемостаза, неврологические нарушения, непереносимость местных анестетиков, гиповолемию и сепсис.
б) Осложнения включают артериальную гипотонию, остановку дыхания, аллергические реакции, изредка — неврологические нарушения. Процедуру должен проводить опытный врач.
в) Течение родов при эпидуральной анестезии не нарушается. Непосредственно после введения катетера в эпидуральное пространство возможно уменьшение частоты и силы схваток, однако с началом действия анестетика раскрытие шейки матки обычно ускоряется [16, 20]. В отсутствие артериальной гипотонии и снижения плацентарного кровотока эпидуральная анестезия не оказывает вредного влияния на плод. При тщательном контроле за объемом инфузионной терапии и правильной дозе анестетика эпидуральная анестезия — метод выбора для проведения оперативного родоразрешения у беременных с преэклампсией и заболеваниями сердца, за исключением тяжелого аортального стеноза и стеноза клапана легочной артерии, когда опасно даже незначительное снижение АД [20].
г) Техника манипуляции. Вначале вводят 500—1000 мл жидкости в/в. В эпидуральное пространство между позвонками L3 и L4 вводят пластиковый катетер (см. рис. 26.11), наружный конец которого соединяют со шприцем. Положение катетера проверяют, слегка потянув поршень шприца на себя (в катетер не должна поступать СМЖ), и вводят пробную дозу местного анестетика — 2 мл (см. табл. 26.3). Затем вводят основную дозу. При эпидуральной анестезии на уровне Th10—S5 она составляет 12—16 мл. В течение родов введение анестетика в эпидуральное пространство продолжают в прерывистом или постоянном режиме [20]. Эпидуральная анестезия на уровне поясничных сегментов также эффективна при хирургических вмешательствах в нижнем этаже брюшной полости, на органах малого таза и ногах. Эпидуральную анестезию на уровне грудных сегментов используют как самостоятельный метод при хирургических вмешательствах в верхнем этаже брюшной полости и на грудной стенке, а также в сочетании с общей анестезией при торакальных и абдоминальных операциях. При сегментарной анестезии на уровне Th10—Th12 доза анестетика составляет 6 мл, а при эпидуральной анестезии на уровне Th5—Th6 — 16—20 мл.
2) Спинномозговую анестезию проводят на уровне нижних поясничных сегментов. В результате зона анестезии захватывает промежность. Спинномозговую анестезию применяют только после полного раскрытия шейки матки и при достаточно низком положении предлежащей части плода (когда роды через естественные родовые пути могут быть закончены без потуг).
а) Техника манипуляции. Устанавливают венозный катетер и вводят 300—500 мл жидкости для профилактики артериальной гипотонии вследствие симпатолитического действия местного анестетика. Иглу малого диаметра (22—26 G) вводят в субарахноидальное пространство обычно между позвонками L4—L5 или L5—S1. Анестетик вводят только после того, как из наружного отверстия иглы начинает свободно вытекать СМЖ. После введения препарата роженицу на 30—90 с переводят в вертикальное положение. Это дает возможность анестетику распространиться в субарахноидальном пространстве. Роженицу укладывают в гинекологическое положение и обычно (но не всегда) заканчивают роды путем наложения акушерских щипцов.
б) Абсолютные противопоказания аналогичны таковым при эпидуральной анестезии. Помимо этого спинномозговая анестезия противопоказана при внутриутробной гипоксии, предлежании и преждевременной отслойке плаценты. Относительные противопоказания — постпункционная головная боль, хроническая головная боль и боль в спине.
в) Осложнения включают артериальную гипотонию, остановку дыхания, головную боль и неврологические расстройства.
3) Парацервикальная анестезия проста, эффективна и безопасна для роженицы. Однако этот метод используют редко, так как парацервикальная анестезия может сопровождаться брадикардией у плода.
а) Причинами брадикардии у плода могут быть токсическое действие местного анестетика, сужение маточных сосудов или повышение сократительной активности матки. Брадикардию у плода вызывают практически все местные анестетики, особенно часто — бупивакаин [21, 22].
б) Техника манипуляции. Парацервикальную анестезию назначают тогда, когда другие методы обезболивания родов противопоказаны или менее благоприятно действуют на плод. Метод основан на блокаде маточно-влагалищного сплетения путем однократного или повторного введения местного анестетика по обе стороны шейки матки. При поверхностном введении местного анестетика по методу, предложенному Bloom с соавт. [23], брадикардия у плода не возникает.
4) Пудендальная анестезия. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду полового нерва, применяется для обезболивания во втором периоде родов.
а) Техника манипуляции. Роженицу укладывают в гинекологическое положение. Через обе крестцово-остистые связки медиальнее и ниже их прикрепления к седалищным остям с помощью иглы для люмбальной пункции вводят местный анестетик (лидокаин, мепивакаин или хлоропрокаин. Пудендальную анестезию применяют при наложении выходных акушерских щипцов и эпизиотомии. Метод неэффективен в 10—15% случаев. Если при потягивании за поршень шприца получена кровь, положение иглы меняют.
Д. Родоразрешение через естественные родовые пути при рубце на матке. Согласно данным Калифорнийского университета, роды через естественные родовые пути после одной или двух операций кесарева сечения в нижнем маточном сегменте не повышают риск осложнений ни у матери, ни у плода [4].
1. Основное осложнение — разрыв матки по рубцу. По данным публикаций за 1978 г., более 89% беременных с рубцом на матке родоразрешали путем кесарева сечения. При родоразрешении беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути разрыв матки наблюдается в 0,7% случаев, а перинатальная смертность составляет 0,93% [25]. В 12 из 14 случаев причиной гибели плода стал разрыв матки по рубцу после корпорального кесарева сечения. Еще в двух случаях гибель плода произошла при разрыве матки по рубцу в нижнем маточном сегменте. Редкость разрыва матки по рубцу в нижнем маточном сегменте подтверждена и более поздними исследованиями [24, 26, 27]. Имеются сообщения об эффективности и безопасности эпидуральной анестезии и родостимуляции окситоцином при наличии рубца на матке и ведении родов естественным путем [24, 28, 29].
2. Ведение родов. Развертывают операционную, приглашают анестезиологов и средний медперсонал. В наличии должно быть достаточное количество препаратов крови. Роженицу переводят в родовой блок и устанавливают венозный катетер. Для быстрой постановки пробы на индивидуальную совместимость сохраняют сыворотку беременной. Показана ранняя амниотомия. На головку плода накладывают электроды для регистрации КТГ. В матку вводят катетер для контроля внутриматочного давления. Окситоцин и эпидуральную анестезию применяют по обычным акушерским показаниям. Контрольное ручное обследование стенок полости матки не проводят.
III. Физиологические роды
А. Ведение второго периода родов
1. Подготовка к принятию родов у первородящих начинается с момента врезывания головки плода, а у повторнородящих — с момента полного раскрытия шейки матки. Роженицу переводят в родовой зал и готовят аппаратуру, инструменты, стерильный материал и белье для туалета новорожденного.
2. Положение роженицы. Женщина находится в гинекологическом положении, слегка наклонившись на левый бок (для профилактики сдавления аорты и нижней полой вены беременной маткой). Такое положение обеспечивает акушеру хороший доступ к промежности. Роженица может также сидеть или принять коленно-грудное положение.
а. Исследования показали, что наиболее удобное положение в родах — полусидя [30]. Для этого к столу прикрепляют ногодержатели. Такое положение роженицы не влияет на состояние плода и снижает необходимость в наложении акушерских щипцов.
б. Промежность обрабатывают раствором йода. Выбирают метод обезболивания. По обоюдному согласию роженицы и врача роды можно вести без анестезии. Если предполагается эпизиотомия, производят инфильтрационную анестезию промежности или пудендальную анестезию.
3. Акушерское пособие при передней позиции затылочного предлежания
а. Выведение головки. Акушерское пособие необходимо для того, чтобы головка прошла через вульварное кольцо своим наименьшим диаметром — малым косым размером. Акушерское пособие состоит в том, чтобы воспрепятствовать преждевременному разгибанию головки, а затем осторожно вывести личико и подбородок плода путем надавливания на промежность и оттеснения ее кзади и книзу. Это уменьшает напряжение промежности и снижает риск ее разрыва [31]. Другой метод заключается в активном разгибании головки плода путем нажатия одной рукой на подбородок плода через промежность, а другой — на затылок плода. Этот метод более травматичен и используется только в промежутках между схватками. После рождения головки из носо- и ротоглотки плода с помощью катетера, соединенного со специальным отсосом, удаляют слизь. Если при этом обнаружен меконий, до выведения плечиков носо- и ротоглотку, а также желудок плода освобождают от мекония с помощью специального отсоса. Следует помнить, что при чрезмерном раздражении задней стенки глотки плода возможна рефлекторная брадикардия. При затрудненном выведении плечиков аспирацию слизи производят только после их рождения. Введя палец во влагалище, определяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи. В случае обвития пытаются сместить пуповину на затылок или туловище. Если это не удается, на пуповину накладывают два зажима, пересекают ее и продолжают ведение родов.
б. Выведение плечиков. Для того чтобы помочь рождению переднего плечика, головку плода слегка отклоняют вниз, иногда ассистента просят надавить на надлобковую область роженицы. После того как переднее плечико выйдет из-под лобковой дуги, головку приподнимают кверху и осторожно выводят заднее плечико. Прорезывание плечиков требует особого внимания, поскольку при этом происходит значительное растяжение мягких тканей и возможен разрыв промежности.
в. Заключительный этап. После рождения плечиков ребенка, придерживая одной рукой сзади за шею, другой — за ягодицы, извлекают и переворачивают на живот для освобождения носоглотки от слизи. Затем ребенка укладывают на стол, отсасывают остатки слизи из носоглотки, накладывают на пуповину два зажима и пересекают ее так, чтобы остаток пуповины составлял 2—3 см. Затем осматривают пупочное кольцо для исключения пупочной грыжи и грыжи пупочного канатика. Ребенка ненадолго кладут на живот матери (для первого контакта), а затем помещают в кувез.
4. Перинео- и эпизиотомия представляют собой операции рассечения промежности для расширения родовых путей. Промежность рассекают ножницами или скальпелем по средней линии (перинеотомия) или по бокам от нее (эпизиотомия).
а. Показания
1) Профилактика разрыва промежности [32].
2) Профилактика растяжения тазового дна.
3) Профилактика родовой травмы.
б. Оценка степени риска. Хотя перинео- и эпизиотомия в акушерстве используются очень широко, их эффективность не удалось подтвердить в проспективных исследованиях [33]. Следует, однако, отметить, что рана от перинео- или эпизиотомии всегда заживает лучше, чем разрывы промежности. В послеродовом периоде родильницу в течение нескольких суток могут беспокоить боль и отек тканей в области операции. В течение нескольких недель после родов может наблюдаться диспареуния (боль при половом акте). Наиболее серьезное осложнение — инфицирование раны [33].
в. Время. Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3—4 см. Если произвести разрез раньше, возможна большая кровопотеря, позже — растяжение промежности и влагалища.
г. Техника операции. Применяют поверхностную, пудендальную или спинномозговую анестезию. Ткани промежности приподнимают над головкой плода и на высоте очередной потуги рассекают их по направлению к отверстию заднего прохода. С одной стороны, разрез должен быть достаточным, чтобы во время родов не превратиться в разрыв, с другой — следует избегать ранения прямой кишки и сфинктера заднего прохода. При низкой промежности производят эпизиотомию [32]. Роды ведут осторожно, стараясь не допустить превращения разреза в разрыв, для этого промежность прижимают рукой. Важно помнить, что большинство родов можно успешно провести без перинео- и эпизиотомии.
Б. Рождение последа
1. Самостоятельное отделение плаценты
а. Сроки. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты.
б. Признаки отделения плаценты
1) Дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше пупка.
2) Появляются кровянистые выделения из половых путей.
3) Удлиняется наружный отрезок пуповины.
Если плацента отделилась, для выделения последа производят бережный массаж дна матки, одновременно потягивая за пуповину. Рекомендуется использовать прием Брандта—Эндрюса. После опорожнения мочевого пузыря одной рукой потягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку матки в противоположную сторону (для предупреждения выворота матки).
2. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 мин, после обезболивания показано ручное отделение плаценты и выделение последа. Инфекционные осложнения после этой операции наблюдаются достаточно редко.
а. Техника операции. Одной рукой придерживают дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводят в полость матки и аккуратно отделяют от ее стенок плаценту. Затем удаляют послед и массируют дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения.
3. Осмотр последа. Чтобы убедиться в целости плаценты, ее тщательно осматривают — дольку за долькой. Затем осматривают оболочки. При наличии оборванных сосудов следует думать о добавочных дольках плаценты, оставшихся в полости матки. Осматривают отрезанный конец пуповины. Если нет одной пупочной артерии, то повышен риск других врожденных пороков. При обнаружении патологических изменений плаценты ее направляют на гистологическое исследование.
В. Профилактика гипотонического кровотечения. Гипотония и атония матки после родов могут быть причиной тяжелого акушерского кровотечения. Профилактика включает бережный массаж матки, применение окситоцина. Окситоцин вводят либо в момент рождения переднего плечика (10 ед в/м), либо, что лучше, после рождения последа (20 ед в 1000 мл 5% глюкозы в/в капельно, со скоростью 100 капель/мин). При в/в введении окситоцин может вызывать выраженную артериальную гипотонию. Если окситоцин неэффективен, вводят метилэргометрин, 0,2 мг в/м. Метилэргометрин противопоказан при артериальной гипертонии, а также при артериальной гипотонии (сужение периферических сосудов при гиповолемическом шоке может сопровождаться тяжелыми осложнениями). Если кровотечение продолжается, назначают карбопроста трометамин, 0,25 мг в/м.
Г. Восстановление целостности мягких тканей родовых путей
1. Разрывы мягких тканей. После рождения последа осматривают боковые стенки и своды влагалища. Также внимательно осматривают малые половые губы, наружное отверстие мочеиспускательного канала. Во влагалище вводят ладонь одной руки и осматривают шейку матки: вначале переднюю губу, которую затем отводят кверху и осматривают остальную часть шейки матки. Разрывы мягких тканей ушивают непрерывными или узловыми швами.
2. Промежность после перинео- или эпизиотомии ушивают рассасывающимся шовным материалом 2/0 или 3/0. На мышцы промежности накладывают узловые швы. На слизистую влагалища накладывают непрерывный шов, обязательно захватывая вершину разрыва. Затем накладывают внутрикожный косметический шов.
3. Разрыв наружного сфинктера заднего прохода (третья степень разрыва промежности) ушивают узловыми швами. На разрыв передней стенки прямой кишки (четвертая степень разрыва промежности) накладывают двухрядный кишечный шов. Затем ушивают промежность (см. предыдущий абзац).
IV. Оперативное родоразрешение. Если самопроизвольные роды через естественные родовые пути невозможны, показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения, наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции. Подробнее эти операции описаны в гл. 27.
Литература
1. McKay S., Mahan C. S. How worthwhile are membrane stripping and amniotomy? Contemp. Obstet. Gynecol. 26:173, 1983.
2. Stewart P. et al. Spontaneous labour: When should the membranes be ruptured? Br. J. Obstet. Gynaecol. 89:39, 1982.
3. Hon E. H., Petrie R. H. Clinical value of FHR monitoring. Clin. Obstet. Gynecol. 18:21, 1975.
4. Wood C. et al. A controlled trial of fetal heart rate monitoring in a low-risk obstetric population. Am. J. Obstet. Gynecol. 141:527, 1981.
5. Ingemarsson E., Ingemarsson I., Svenningson H. W. Impact of routine fetal monitoring during labor and fetal outcome with long-term follow-up. Am. J. Obstet. Gynecol. 141:29, 1981.
6. Mueller-Heubach E. et al. Effects of electronic fetal heart rate monitoring on perinatal outcome and obstetric practices. Am. J. Obstet. Gynecol. 137:758, 1980.
7. Wagener M. M. et al. Septic dermatitis of the neonatal scalp and maternal endomyometritis with internal fetal monitoring. Pediatrics 74:81, 1984.
8. Nieburg P., Gross S. J. Cerebrospinal fluid leak in a neonate associated with fetal scalp electrode monitoring. Am. J. Obstet. Gynecol. 147:839, 1983.
9. Overturf G. D., Balfour G. Osteomyelitis and sepsis: Severe complications of fetal monitoring. Pediatrics 155:244, 1975.
10. Thadepalli H. et al. Gonococcal sepsis secondary to fetal monitoring. Am. J. Obstet. Gynecol. 126:510, 1976.
11. Milner R. D. G. Fetal Fat and Glucose Metabolism in Fetal Physiology and Medicine. In R. W. Beard, P. W. Nathaniels (eds.), The Basis of Perinatology. New York: Dekker, 1984. P. 153.
12. Diaz A. G. et al. Vertical position during the first stage of the course of labor and neonatal outcome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 11:1, 1980.
13. Hemmink E., Saarikoski S. Ambulation and delayed amniotomy in the first stage of labor. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 15:129, 1983.
14. Haukkamaa M. et al. The monitoring of labor by telemetry. J. Perinat. Med. 10:17, 1982.
15. Chautigan R. C., Osthemer G. W. Effect of maternally administered drugs on the fetus and newborn. Adv. Perinat. Med. 5:181, 1986.
16. Fishburne J. I. Systematic analgesia during labor: Symposium on obstetric anesthesia and analgesia. Clin. Perinatol. 9:29, 1982.
17. Evans J. M., Rosen J., Hoffman M. Apparatus for patient-controlled administration of IV narcotics during labour. Lancet 1:17, 1976.
18. Rayburn W. R. et al. IV meperidine during labor: A randomized comparison between nursing and patient-controlled administration. Obstet. Gynecol. 74:702, 706, 1974.
19. Scott J. Obstetric analgesia. Am. J. Obstet. Gynecol. 106:959, 1970.
20. Fishburne J. I. Current concepts concerning the use of analgesia and anesthesia during labor and delivery. Adv. Clin. Obstet. Gynecol. 23:68, 1984.
21. Morishima H. O., Covino B. G., Yell M. Bradycardia in the fetal baboon following paracervical block anaesthesia. Am. J. Obstet. Gynecol. 140:775, 1981.
22. Nesheim B. L. Which local anesthetic is best suited for paracervical blocks? Acta Obstet. Gynecol. Scand. 12:261, 1983.
23. Bloom S. L. et al. Effects of paracervical blocks on the fetus during labor: A prospective study with the use of direct fetal monitoring. Am. J. Obstet. Gynecol. 114:218, 1972.
24. Clark S. Rupture of the scarred uterus. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 15:737, 1988.
25. Lavin J. P. et al. Vaginal delivery in patients with a prior cesarean section. Obstet. Gynecol. 59:135, 1982.
26. Martin J., Morrison J., Wiser W. Vaginal birth after cesarean section. The demise of routine repeat abdominal delivery. Obstet. Gynecol. Clin. 15:719, 1988.
27. Meier P. R., Porreco R. P. Trial of labor following cesarean section: A two-year experience. Am. J. Obstet. Gynecol. 144:671, 1982.
28. Clark R. B. Regional anesthesia. Obstet. Gynecol. Annu. 13:131, 1984.
29. Flam B. L. et al. Vaginal delivery following cesarean section: Use of oxytocin augmentation and epidural anesthesia with internal tocodynamic and internal fetal monitors. Am. J. Obstet. Gynecol. 148:759, 1984.
30. Marttila M. et al. Maternal half-sitting position in the second stage of labor. J. Perinat. Med. 11:286, 1983.
31. Goodlin R. C. On protection of the maternal perineum during birth. Obstet. Gynecol. 62:393, 1983.
32. Green J. S. Factors associated with rectal injury in spontaneous deliveries. Obstet. Gynecol. 73(l):732, 1989.
33. Thacker S. B., Banta H. D. Benefits and risks of episiotomy: An interpretive review of the English language literature, 1860—1980. Obstet. Gynecol. Surv. 38:322, 1983.