БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Это автореферат дисссертации Татьяны Алексеевны Густоваровой на соискание ученой степени доктора медицинских наук. В нем очень много полезной информации о сотоятельности рубца, возможных осложнениях естественных родов после КС и повторного КС. В основе работы лежит собственное масштабное исследование автора.

Актуальность. Основной задачей акушерства является снижение материнской и детской заболеваемости и смертности. Большая роль в решении этой задачи отводится своевременному и оптимальному родоразрешению. На протяжении более двух десятков лет отмечается четкая тенденция к значительному расширению показаний к кесареву сечению (Кулаков В.И., 2004; Краснопольский В.И., 2005).

В России частота кесарева сечения в среднем составляет 15–16%, достигая 30–40% в перинатальных центрах, и продолжает возрастать (Серов В.Н., 2004; Чернуха Е.А., 2005).

Рост абдоминального родоразрешения обусловлен постоянно меняющимися показаниями к операции, среди которых в последнее десятилетие приоритетными являются относительные в интересах плода. Увеличение частоты кесарева сечения до 10–12% в 80-е годы позволило значительно уменьшить перинатальные потери при тазовом предлежании плода, его крупных размерах, у возрастных первородящих. Однако, по данным многих исследователей, дальнейший рост частоты этой операции существенно не повлиял на перинатальные показатели, но увеличил материнскую заболеваемость и смертность (Кулаков В.И., Комиссарова Л.М., 2004; Савельева Г.М., Курцер М.А., 2005).

Родоразрешение путем кесарева сечения, проведение органсохраняющих   операций на матке привели к увеличению числа женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой. Ведение последующих беременностей и родов у данного контингента женщин представляет серьезную проблему (Стрижаков А.Н., 2003; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2005).

Проведение повторного кесарева сечения требует не только больших материальных затрат, но и увеличивает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, а материнская заболеваемость и смертность значительно превышает таковую после самопроизвольных родов и первого кесарева сечения (Ананьев В.Е., Стрижаков  А.Н.,  2003). Высокой остается частота послеоперационных осложнений, в структуре которых на первое место выходят  гнойно-септические заболевания, что определяет важность проблемы абдоминального родоразрешения и в настоящее время (Гуртовой Б.Л., 2004; Абрамченко В.В., 2005).

По данным отечественных и зарубежных авторов, роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке возможны у 25–70% беременных с благоприятным исходом как для матери, так и для плода (Obara H., 1998; Flamm B.L. 2001, Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2003). Отказ от ведения родов через естественные родовые пути чаще всего обусловлен страхом врача перед разрывом матки. Исследователями доказано, что частота данного осложнения у  женщин с рубцом на матке не превышает 3% (Баев О.Р., 2005;  Ogunnowo T., 2003). Проведение консервативных родов у строго отобранной группы женщин с  рубцом на матке является в настоящее время резервом снижения частоты повторного кесарева сечения (Кулаков В.И., Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2005, Sachs B.P., 2001).

В настоящее время все большую актуальность приобретают вопросы репарации шва на матке, которые во многом определяют течение последующих беременностей и родов (Крамарский В.А., 2003). Важным является не только изучение морфологических изменений в рубце, но и функциональных, позволяющих выявить характер обменных процессов в тканях, взаимоотношение клеточных элементов (Шехтер А.Б.,1990, Стрижаков А.Н., 2003). Межклеточному взаимодействию принадлежит большая роль в функционировании органов и тканей, что особенно актуально для оценки сократительной функции оперированной матки, дальнейшего совершенствования и выявления новых критериев полноценности рубца и оптимизации способа родоразрешения беременных с рубцом на матке (Пальцев M.A., 1995; Miller J.M., 1988; Di Lieto  A., 2003).

Необходимо отметить, что в настоящее время  остаются недостаточно изученными отдаленные осложнения и гинекологические заболевания женщин с рубцом на матке после родов  (Ананьев В.А., Чернуха Е.А., 2005). Акушерский и гинекологический прогноз для женщин, перенесших кесарево сечение, не всегда благоприятен, особенно если операция проводилась в условиях инфицирования, сопровождалась различными осложнениями. У данных пациенток возрастает риск развития так называемых поздних осложнений кесарева сечения, высока частота гинекологических заболеваний, вторичного бесплодия, нарушений менструальной, сексуальной  и детородной функций (Побединский  Н.М.,2004; Barrett G, 2000).            

Таким образом, несмотря на решение многих аспектов кесарева сечения, остаются проблемы сохранения репродуктивной функции, ведения беременности и родов у женщин с «оперированной маткой». Это требует поиска  резервов снижения частоты абдоминального родоразрешения, предотвращения осложнений, связанных с проведением данной операции, усовершенствования критериев диагностики состояния рубца на матке и реабилитационных послеоперационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья матери и ребенка.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения путем усовершенствования диагностических  клинико-морфологических  критериев состоятельности  рубца и   послеоперационных реабилитационных мероприятий по сохранению репродуктивной функции женщин.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить динамику частоты кесарева сечения, структуру показаний,  факторов, влияющих на рост оперативного родоразрешения.

2. Проанализировать отдаленные осложнения и гинекологические заболевания после  кесарева сечения.

3. Определить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с рубцом на матке.

4. Изучить перинатальные исходы у женщин с рубцом на матке в зависимости от  способа родоразрешения.  

5. Выявить особенности репаративных процессов в тканях маточных рогов крыс  при использовании различного шовного материала. Уточнить сроки формирования зрелого соединительнотканного рубца.

6. Определить состояние маточного рубца при беременности на основании морфологического и иммуногистохимического исследования интраоперационных биоптатов.

7. Оценить информативность клинических и эхографических методов диагностики состояния рубца на матке на основании морфологического, иммуногистохимического исследования  и интраоперационных  данных.

8. Выявить особенности  репродуктивной функции женщин после кесарева сечения  и  разработать принципы диспансерного наблюдения.

9. Оптимизировать тактику ведения  беременности и  родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в условиях крупного города проведен анализ роста частоты кесарева сечения, структуры показаний, интра- и послеоперационных осложнений, факторов, влияющих на расширение показаний к абдоминальному родоразрешению.

Изучены отдаленные осложнения и гинекологические заболевания после абдоминального родоразрешения и их влияние на репродуктивную функцию женщин.

Впервые проведено углубленное морфологическое и иммуногистохимическое исследование  рубца на матке и  сопоставлены полученные  данные с техникой ушивания разреза на матке,  используемым шовным материалом, временем, прошедшим после первой операции, а также с клиническими  и эхоскопическими критериями состоятельности рубца на матке.

Экспериментально изучены особенности репаративной регенерации в маточных рогах крыс при использовании различного шовного материала, определены сроки формирования зрелой соединительной ткани.

Выявлены преимущества и недостатки различных способов родоразрешения для матери и плода у женщин с рубцом на матке. Впервые на основании отдаленных осложнений и гинекологических заболеваний, возникающих после кесарева сечения, разработаны принципы диспансерного наблюдения  женщин после операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

            Оценка информативности клинических и эхоскопических критериев состоятельности рубца на матке позволяет оптимизировать ведение беременности, определить способ родоразрешения, снизить частоту повторного кесарева сечения и расширить контингент беременных, у которых возможны самопроизвольные роды.

На основании проведенных морфологических и иммуногистохимических исследований шовные нити капроаг и кетгут не могут быть  рекомендованы для широкого применения в акушерстве в связи с  нарушениями процессов регенерации и формированием грубого соединительнотканного рубца при их применении. Установлено, что формирование зрелого соединительнотканного рубца происходит в период с 6 до 12 месяцев после операции, что имеет  значение для выбора срока наступления повторной беременности.

Проведенный сравнительный анализ перинатальных исходов в зависимости от способа родоразрешения позволяет оптимизировать сроки выполнения повторного кесарева сечения у женщин с рубцом на матке.

         Определены факторы, оказывающие влияние на репаративные процессы в миометрии, что имеет прогностическое значение для течения беременности и выбора способа родоразрешения женщин с рубцом на матке.

Выявлены морфофункциональные нарушения в зоне рубца на матке при   аномалиях родовой деятельности. Доказано, что в интактном миометрии могут развиваться десмопластические изменения, что является предрасполагающим фактором для формирования грубого соединительнотканного рубца на матке после операции.

Усовершенствованная тактика ведения самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке позволяет снизить частоту возможных осложнений и проведения повторного кесарева сечения. Определена экономическая эффективность родоразрешения женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути.

Разработанные принципы диспансерного наблюдения женщин после кесарева сечения позволяют снизить частоту осложнений и гинекологических заболеваний, определять оптимальный метод контрацепции, что улучшает восстановление и функционирование репродуктивной системы женщины.

ПОЛОЖЕНИЯ,  ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Высокий уровень абдоминального родоразрешения обусловлен ростом  экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, увеличением числа пациенток с рубцом на матке, внедрением современных репродуктивных технологий,  высокой частотой аномалии родовой деятельности.

2. В течение первого года после кесарева сечения у каждой третьей  пациентки возникают осложнения и гинекологические заболевания. Диспансерное наблюдение предусматривает проведение полноценной реабилитации, своевременных лечебно-диагностических мероприятий, направленных на сохранение репродуктивной функции  и   безопасное материнство в будущем.

3. Для выбора оптимальной тактики родоразрешения у женщин с рубцом на матке наиболее информативным методом диагностики состояния рубца  является эхоскопия и допплерометрия, что подтверждено морфологическим и иммуногистохимическим методами исследования.

4. Полноценная репаративная регенерация тканей матки наблюдается при ее ушивании  отдельным однорядным или непрерывным швом с использованием синтетических рассасывающихся нитей, при отсутствии послеоперационных осложнений и внутриматочных вмешательств в течение первого года после операции.

5. При состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые пути являются оптимальным способом родоразрешения для матери и плода. 

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологи с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и сестринского факультетов, патологической анатомии и Центральной научно-исследовательской лаборатории Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2007),  международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006), 8-м Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), 9-м Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007).

            ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику родильного и гинекологического  отделения, женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1», в родильные дома и женские консультации г. Смоленска,             г. Брянска, г. Калуги, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРАЦИИ

Диссертация построена по традиционному образцу и состоит из 6 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 331 странице компьютерного текста, содержит 45 таблиц, 168 рисунков. Список литературы состоит из    367 источников, из них 199 – на русском и  168 – на иностранном языках.

<?xml:namespace prefix = o ns = “urn:schemas-microsoft-com:office:office”>  

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Решение поставленных в диссертационном исследовании задач потребовало изучения разнородных групп пациенток.

1. Для изучения  частоты кесарева сечения, показаний к операции, факторов влияющих на рост частоты кесарева сечения, проведен ретроспективный анализ 3526 историй родов   пациенток,  родоразрешенных путем операции кесарево сечение в родильном отделении МЛПУ «КБ №1»  в период с 1994 по 2003 год включительно.

2. С целью выявления отдаленных осложнений и гинекологических заболеваний после кесарева сечения проведен ретроспективный анализ 486 карт амбулаторного наблюдения  пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в МЛПУ «КБ №1» г. Смоленска за период с 1998 по 2002 год включительно.

3. Для изучения течения беременности, родов и послеродового периода проведено комплексное обследование 287 беременных с рубцом на матке за период с 2004 по <?xml:namespace prefix = st1 ns = “urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags”> 2006 г., которые были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 176 пациенток, которым было произведено повторное кесарево сечение;     2-ю группу составила 71 женщина, родоразрешенная через естественные родовые пути.

4. Для изучения состояния репродуктивной функции проведено комплексное обследование 199 пациенток после абдоминального родоразрешения, которые  были распределены на 2 группы: основную группу составили 105 женщин после абдоминального родоразрешения, которые были взяты на диспансерный учет в женской консультации сразу после выписки из родильного дома; в контрольную группу вошли 94 женщины после кесарева сечения, которые самостоятельно обратились  в женскую консультацию.

5. Для анализа перинатальных исходов у женщин с рубцом на матке проведено комплексное обследование 171 новорожденного, которые были разделены на 2 группы: 1-я группа – 123 ребенка, рожденные путем операции кесарева сечения. В первой группе были выделены 2 подгруппы: 1А подгруппа – 83 ребенка, рожденные путем планового кесарева сечения до начала родовой деятельности; 1Б подгруппа – 40  детей, рожденных путем  кесарева сечения  с началом родовой деятельности. 2-я группа – 48 детей, рожденных через естественные родовые пути.

6. Для морфологического и гистоиммунохимического исследования при выполнении повторного кесарева сечения произведено иссечение рубца на матке у 80 пациенток, которые в зависимости от выявленного морфологического варианта были разделены на 2 группы: в  группу А вошли 49 пациенток с признаками морфофункциональной полноценности маточного рубца; группу Б составила 31 женщина с морфологически неполноценным рубцом на матке. 

При клинических исследованиях на каждую пациентку была заведена специально разработанная нами карта обследования. Проводимые исследования были одобрены этическим комитетом. У каждой пациентки  было получено информированное согласие на способ родоразрешения и гистологическое исследование рубца на матке.

7. С целью изучения процессов регенерации в маточных рогах нами проведено экспериментальное исследование на 90 белых крысах-самках, линии «Вистар», массой 220—240 г. Животным вводили внутримышечно кетамин    (0,6 мг на кг веса) и фиксировали на операционном столе в положении на спине. В асептических условиях производился разрез по средней линии живота длиной 2 см. Микрохирургическим скальпелем рассекали стенку маточного рога. Слепым методом животные были распределены на 3 группы по 30 крыс в каждой. Накладывались отдельные микрохирургические швы через все слои. В 1-й группе использовали кетгут, во 2-й — капроаг, в 3 — викрил. Рану передней брюшной стенки закрывали послойно. Животных выводили из эксперимента на 7, 14 сутки, через 3, 6, и 12 месяцев по 6 крыс из каждой группы. Производили повторную лапаротомию, визуальный осмотр оперированного органа и окружающих тканей с последующим удалением  маточных рогов для морфологического исследования. 

При выполнении работы проводили:

Общеклиническое обследование, которое включало сбор анамнеза, гинекологическое исследование.  У беременных определяли положение, предлежание и предполагаемые размеры  плода,  зрелость родовых путей, оценку размеров таза и клинические признаки состоятельности рубца на матке при доношенном сроке беременности.

Ультразвуковое исследование  органов малого таза проводилось  на аппарате «Aloka SSD-400» (Корея), осуществлялось трансабдоминально (конвексным датчиком частотой 3,5 МГц с наполнением мочевого пузыря) и трансвагинально (вагинальным конвексным датчиком частотой 5 МГц). Определялось расположение матки, ее контуры, форма, размеры и объем, оценивали структуру миометрия, эндометрия, состояния срединного маточного эха          (м-эха). У беременных с рубцом на матке определяли следующее: положение и предлежание, предполагаемые размеры и степень зрелости плода, состояние  пуповины, структуру и локализацию плаценты. Особое внимание уделялось изучению  рубца на матке: толщине, структуре, равномерности, наличию участков деформации. Для оценки кровотока применялся метод цветного допплеровского картирования нижнего маточного сегмента в области  рубца на матке.

            Кардиотокография плода осуществлялась с помощью фетального биомонитора «Феталгард 3000». При оценке данных КТГ нами использована модифицированная бальная шкала W.Fischer (1979). При суммарной оценке 8—9 баллов состояние плода расценивалось как нормальное, 5—7 баллов — как снижение адаптационных возможностей, 4 балла и менее — патологическое, свидетельствующее о выраженной гипоксии с метаболическими нарушениями. О состоянии плода также судили по величине ПСП — показателю состояния плода. Значения ПСП меньше 1 свидетельствовали об отсутствии хронического нарушения состояния плода, от 1,01 до 2,0 — о начальных проявлениях его внутриутробного страдания, от 2,01 до 3,0 — о выраженном нарушении и более 3 — о критическом состоянии.

Гистероскопию выполняли  пациенткам в гинекологическом стационаре аппаратом фирмы «Olympus» с жестким гистероскопом по стандартной методике. В качестве контрастной среды использовали стерильный изотонический  раствор NaCl  (0,9%). Под непрерывным током жидкости в количестве 800—1200 мл определялась ширина, равномерность, цвет, сосудистый рисунок,  линейность рубца, толщина, степень «выбухания» в полость матки, наличие ниш, лигатур, налетов фибрина. При обнаружении патологических изменений эндометрия, остатков плацентарной ткани, околоплодных оболочек, сгустков крови  проводили их удаление.

Морфологическое исследование клинического и экспериментального операционного материала проводилось на парафиновых срезах. Фиксация материала осуществлялась в 10% нейтральном забуференном формалине, затем кусочки подвергали стандартной проводке с последующей заливкой в парафин. Из полученных блоков готовили срезы 5—7 мкм. Использовалась окраска гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, по Вейгерту, по Габ-Дыбану, элективный  метод пикро-Маллори. Обзорный морфологический анализ производили на световом микросокопе «ZIESS». Для микрофотографирования использовалась пленка Kodak 100 Gold.

Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах. Использовался авидин-биотин-пероксидазный метод и панель моноклональных антител: ламинин (IgG2a, clone 4C7), коллаген IV тип (clone CIV22), десмин (clone D331Isotype IgG1kappa), фактор Von Willebrand (Виллебранда) (polyclonal rabbit), виментин (clone Vim3D4 Isotype IgG2a kappa) фирмы DAKO (Дания). После депарафинизации и дегидратации по стандартной методике для восстановления антигенной реактивности тканей перед нанесением  первичного антитела срезы обрабатывали на водяной бане в течение 2 минут при температуре 96—980С. Затем срезы промывали в трис-буфере рН=7,6. Для блокирования эндогенной пероксидазы препараты обрабатывали 3% перекисью водорода и инкубировали с первичным антителом со стандартным предварительно подготовленным разведением. При стандартизации использовались отрицательные контроли из стандартного набора. На следующем этапе использовали систему визуализации DAKO (Дания). В качестве хромогена применяли 3,3/-диаминобензидин (ДАБ). Оценка результатов проводилась с помощью светооптического микроскопа «ZIESS». Оценивались гистологические структуры, которые экспрессировали то или иное моноклональное антитело.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере при помощи пакета статистических программ методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту – Фишеру, оценка непараметральных величин производилась с использованием критерия х2, с поправкой Йейта для малых значений.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

 

На первом этапе нашей работы  был проведен ретроспективный анализ частоты кесарева сечения в г. Смоленске за период с 1998 по 2005 год.  Данный показатель в среднем по городу превышает 25,0%, и отмечается его увеличение и приближение к отметке в 30,0%. За указанный период перинатальная смертность снизилась с 14,4%0 до 9,4%0.  При детальном анализе  историй родов 3526 пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в родильном отделении МЛПУ «КБ №1» в период с 1994 по 2003 год включительно, была выявлена  четкая тенденция увеличения, как общего количества родов, так и  абдоминального родоразрешения, составляющего в среднем 27,6%. Явной зависимости между снижением перинатальной смертности и ростом абдоминального родоразрешения мы не увидели. При показателе кесарева сечения более 30% перинатальная смертность была выше 12%0. На наш взгляд, снижение перинатальной смертности обусловлено не только расширением показаний к кесареву сечению, но и внедрением  в практику неонатологов современной аппаратуры, позволяющей выхаживать тяжелых детей. По литературным данным, оптимальная частота кесарева сечения, влияющая на перинатальные показатели, в среднем не превышает 15% (Абрамченко В.В., Чернуха Е.А., 2005).

Среди факторов, влияющих на частоту абдоминального родоразрешения, отмечен рост экстрагенитальной патологии. 10 лет назад число госпитализированных таких женщин составляло 43,0%, в 2003 г. — 70%. При анализе структуры соматической патологии прослеживается тенденция увеличения числа беременных с эндокринными заболеваниями в основном за счет заболеваний щитовидной железы и ожирения, частота которых выросла с 17,1% до 25,6%. Почти в 1,5 раза увеличилось количество вегето-сосудистой дистонии, в 3 раза — заболеваний желудочно-кишечного тракта. Стабильными остаются показатели патологии почек, в среднем составляя 16,1%, органов зрения — 21,6%. Выросло число женщин с отягощенным гинекологическим анамнезом с 55% в 1994 до 70% в 2003 г. В 1,4 раза увеличилось количество пациенток, страдающих бесплодием, в 3 раза — с нарушениями менструальной функции, в 7 раз — с миомой матки. Остается достаточно высокой частота  воспалительных заболеваний гениталий, патологии шейки матки. В связи с активным внедрением  современных хирургических и репродуктивных технологий в последние годы стали родоразрешаться  беременные после экстракорпорального оплодотворения,  реконструктинопластических операций на органах малого таза.

При анализе течения беременности отмечено увеличение числа возрастных первородящих, гестозов, угрозы прерывания беременности.

Среди показаний к кесареву сечению мы не заметили существенного роста частоты нарушений фетоплацентарного комплекса, острой гипоксии плода, развития клинически узкого таза в родах на протяжении этих лет. Однако отмечено увеличение  аномалий родовой деятельности с 18,3% в 1994 г. до 28,2% в 2003 г., в 2 раза выросло количество тяжелых гестозов. Экстрагенитальная патология, которая потребовала оперативного родоразрешения выросла с 19,6% до 29,3%. Прослеживается увеличение тазового предлежания плода как показания для абдоминального родоразрешения, если в 1994 г. только 2% таких беременных производили кесарево сечение, то к 2003 г. их количество увеличилось до 10%. В конце девяностых годов на фоне  снижения общего количества родов отмечено уменьшение пациенток, имеющих рубец на матке до 7%. Однако в 2003 г. у каждой пятой беременной, поступившей в стационар и родоразрешенной оперативно, имелся рубец на матке после кесарева сечения.

За весь изучаемый период частота экстренного кесарева сечения (63%) превышает плановые операции. Из шовного материала с 1994 по 1996 год включительно в 100% случаев использовался кетгут. С 1997 г. стал широко внедряться капроаг, который использовался до 2005 г. в 70—80% случаев. Необходимо отметить, что с 2000 г. увеличилась доля синтетического рассасывающегося шовного материала (викрил, ПГА), а введение родовых сертификатов позволило использовать данные шовные нити в  100% случаев.

При повторном кесаревом сечении у 35,8% пациенток отмечался спаечный процесс в брюшной полости, в 11,2% случаев он был выраженным. У 3,5% пациенток во время операции разрез на матке перешел на нижний сегмент и продлился по ребру, что сопровождалось кровотечением. Почти у 10% женщин во время операции отмечалась гипотония матки, что потребовало проведение экстренных мероприятий по остановке кровотечения, вплоть до удаления матки у 12 женщин. Ранение кишечника или мочевого пузыря у пациенток с выраженным спаечным процессом явилось интраоперационным осложнением в 6  случаях.

При анализе течения послеоперационного периода в среднем у каждой четвертой родильницы были выявлены те или иные осложнения. Отмечен рост анемии, субинволюции матки (с 2,4% до 17,5%, в последние годы в среднем составляла 10%), почти в 2 раза эндометрита и  гематометры.

Таким образом, учитывая низкий индекс здоровья населения, рост тяжелой соматической и гинекологической патологии, а также увеличение числа пациенток с рубцом на матке, нарушение внутриутробного состояния плода, в ближайшие годы добиться снижения частоты кесарева сечения не удастся. По мнению В.Н. Серова (2007), к 2010 г. средний показатель по России достигнет 20% и больше. Поэтому, в настоящее время возникает необходимость более строгого подхода к определению показаний для кесарева сечения и совершенствования  методов профилактики послеоперационных осложнений.

С целью изучения отдаленных осложнений и гинекологических заболеваний после кесарева сечения нами проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 486 пациенток, обратившихся за медицинской помощью в женскую консультацию, что составило 30,6% от общего числа женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение за период с 1998 по 2002 год.

Согласно исследованию ряда авторов (Кулаков В.И., 2004; Ананьев В.А., 2005) частота повторной госпитализации после кесарева сечения составляет от 2,1% до 6,3%. Среди причин госпитализации авторы выделяют воспалительные заболевания матки, нагноение послеоперационной раны, кровотечения, заболевания почек, тромбоэмболию и др. Нами было установлено, что характер жалоб и выявленная патология изменялись в зависимости от времени, прошедшего после операции.

Одним из осложнений после кесарева сечения является наличие болей различной локализации, что по данным многих авторов, наблюдается в 13,3—17,1% (Слепых А.А.,1986; Кулакова В.И. и соавт., 2004). В течение 2—8 недель после абдоминального родоразрешения с жалобами на болевой синдром обратилось 69 (14,1%) пациенток, с  повышением температуры тела и изменением характера лохий — 53 (10,9%), с кровотечением — 8 (1,6%). Резкое снижение количества грудного молока послужило поводом для посещения женской консультации у 62 (12,7%) пациенток. Была выявлена следующая патология: у 20,8% пациенток патология матки, из них у 1,6%  проявившаяся обильным кровотечением. Частота эндометрита составила  4,3%, гематометры — 6,3%, субинволюции матки — 8,6%, остатки плацентарной ткани были диагностированы в 1,6% случаев. Выявленные заболевания потребовали госпитализации в  гинекологический стационар у 26 (5,3%) женщин.                                                                                                    

При обследовании 32 (6,6%) женщин, предъявивших жалобы на боль, чувство распирания,  нагрубание в молочной железе, повышение температуры тела, лактостаз был выявлен  у 21 (4,3%), мастит — у 11 (1,3%). Число женщин, страдающих недостаточной лактацией, неуклонно возрастает и составляет в настоящее время 26—80% (Абусуева З.А., 1999; Кузьмина Т.Е., 2003). В ходе нашего исследования с жалобами на недостаточное количество молока обратились 62 (12,7%) женщины, что, конечно, не может соответствовать истинной частоте данного осложнения в общей популяции.

Таким образом, у пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение, в течение 1,5—2,0 месяцев после родов наиболее часто возникают осложнения, обусловленные нарушением сократительной способности матки за счет инфицирования, патологией молочных желез, что потребовало у каждой   шестой женщины повторной госпитализации.

Спустя 3 месяца после родов 66 (13,5%) пациенток, у которых возобновились менструации после родов, отмечали нарушения менструального цикла, в их структуре преобладали: дисменорея (8,0%), гиперполименорея (4,7%), гипоменструальный синдром (0,8%). После проведенных дополнительных методов исследования (УЗИ, гистероскопия) у 18 женщин были обнаружены лигатурные свищи, у 8 — полип эндометрия.

Регулярная половая жизнь, восстановление менструального цикла оказывают влияние на структуру осложнений и заболеваний спустя полгода после оперативных родов. По статистическим показателям на первый план вышли  воспалительные заболевания гениталий, патология шейки матки, нежеланная беременность, нарушение сексуальной функции (рис. 1).

<?xml:namespace prefix = v ns = “urn:schemas-microsoft-com:vml”>   

Рис. 1. Структура осложнений и заболеваний спустя 6 месяцев после оперативных родов.

 

Из методов контрацепции в течение 1—2 лет после родов только 57,4% женщин использовали контрацептивные средства, которые не всегда можно считать эффективными.

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ показал, что почти каждая третья  пациентка, родоразрешенная путем операции кесарево сечение,  в течение первого года имеет осложнения и гинекологические заболевания, оказывающие неблагоприятное влияние на состояние репродуктивной функции  и   позитивный настрой женщины на рождение детей в будущем.

Высокая частота абдоминального родоразрешения повлекла за собой увеличение количества женщин с рубцом на матке. Ведение беременности и выбор способа родоразрешения у женщин с рубцом на матке является непростой задачей и требует от врачей большого внимания, профессионализма и терпения (Краснопольский В.И.,  Логутова Л.С. 2003, Flamm B.L., 2001).

Нами за период с 2004 по 2006 год включительно было проведено родоразрешение у 247 женщин  с рубцом на матке после кесарева сечения. Процент самопроизвольных родов составил  28,7% от общего количества женщин с рубцом на матке. В 2004 г. данный способ родоразрешения был проведен только у 17,0% беременных, а в 2006 уже у 38,4%. Накопленный опыт ведения вагинальных родов у женщин с рубцом на матке позволил увеличить их число в     2,2 раза.

Более чем у 75% пациенток обеих групп имелись экстрагенитальные заболевания, а у каждой третьей — сочетание двух и более нозологических форм. Анализ основных гинекологических заболеваний  показал, что только у 10,8% пациенток первой группы  и у 19,7% второй  гинекологический анамнез был не отягощен. У остальных пациенток имелось либо  одно, либо несколько заболеваний гениталий.

При анализе исходов предыдущих беременностей, было выявлено, что  каждая третья пациентка (32,4% и 38,8%) из обеих исследуемых групп имела в анамнезе от 1 до 8 медицинских абортов. Прерывание нежеланной беременности после кесарева сечения почти с одинаковой частотой встречалось в обеих исследуемых группах (21,6% и 22,5%), а в течение первого года после операции —  у 5,1% и у 1,4% пациенток соответственно.

У 64,8% женщин, родоразрешенных повторной операцией, показания к предыдущему кесареву сечению были преходящими. У пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути, такие показания имели место в 100% случаев.

Плановое кесарево сечение было выполнено у 44,3% женщин в 1-й группе и у 21,1%  во 2-й группе, то есть в 2 раза больше выполнялось плановых операций в 1-й группе, что еще раз подтверждает проведение кесарева сечения во 2-й группе в связи с возникшей акушерской ситуацией, требующей экстренного родоразрешения. У всех исследуемых пациенток первое кесарево сечение было произведено в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. 

При зашивании разреза на матке у 64,8% и у 52,1% пациенток исследуемых групп использовалась методика двухрядного отдельного слизисто-мышечного шва. У 10,2%  и у 16,9% пациенток применялся однорядный, либо непрерывный (4,0% и 4,2%), либо отдельные  слизисто-мышечные швы (6,2% и 12,7%). В качестве шовного материала в 29,5% случаях в 1-й и в 11,3% во 2-й группе использовался кетгут, в 40,9%  и 36,6% наблюдениях применялся капроаг, в 14,0% и 21,1% — синтетические нити (викрил, ПГА). В остальных случаях сведений о методе зашивания разреза на матке и используемого при этом шовного материала не было.

При анализе интра- и послеоперационных осложнений оказалось, что  частота их была примерно одинаковой в обеих группах (14,8% и 14,0% соответственно), однако гнойно-септические осложнения в 1-й группе (9,7%) в      1,4 раза превышали данный показатель во 2-й (7,0%).

Период после кесарева сечения до настоящей беременности составил от 1 года до 17 лет. Большинство пациенток обеих групп сохраняли беременность спустя 4—7 лет после  кесарева сечения (46,6% и 46,4% соответственно). 

При анализе течения настоящей беременности у 70,5% и 53,5% пациенток исследуемых групп имелись осложнения, заболевания и их сочетание. Наиболее частым осложнением в обеих группах являлась угроза прерывания беременности на разных сроках, которая имела место у каждой третьей пациентки в 1-й группе и у каждой четвертой во 2-й. По данным различных авторов частота данного осложнения колеблется от 16,8 до 34% (Кузьмина Т.Е., Стрижаков А.Н., 2002).  При детальном анализе у большинства пациенток 2-й группы угроза прерывания встречалась на ранних сроках беременности и достоверно реже диагностировалась угроза преждевременных родов — 8,5% и 15,9% соответственно (р<0,05). Учитывая, что болевой синдром при угрозе прерывания беременности, особенно после 20 недель беременности, может быть клиническим проявлением несостоятельности рубца на матке, проводили дифференциальную диагностику этих состояний в условиях стационара. Досрочное родоразрешение в связи с несостоятельностью рубца на матке было произведено у 6,8% пациенток 1-й группы.

Обращает на себя внимание высокая частота гестоза, который осложнил беременность у 23,3% пациенток 1-й группы и у 15,5% — 2-й. По сравнению с первыми родами частота гестоза средней и тяжелой степени была достоверно выше. Так, предыдущее кесарево сечение в связи с тяжелым гестозом было произведено у 4% пациенток обеих групп. При данной беременности — у 10,2% пациенток 1-й группы (р<0,05).

У каждой третьей пациентки в 1-й группе и у каждой пятой во 2-й беременность протекала на фоне анемии, как правило, легкой и средней степени тяжести. Хроническая фетоплацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода достоверно чаще встречались у пациенток 1-й группы (15,3%), что явилось показанием для проведения повторного кесарева сечения у 9 (5,1%) беременных (р<0,05).

Основным  методом диагностики рубца на матке при беременности является УЗИ. Разработке критериев состоятельности рубца на матке с помощью эхоскопии посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов (Агеева М.И., 2000; Chou M.M., 2004).

В нашем исследовании у большинства пациенток исследуемых групп толщина стенки матки при доношенном сроке беременности (36—40 недель) в области рубца в среднем составляла от 3 до 5 мм, что расценивалось как признак состоятельности рубца на матке (табл. 1). У 11,9% и 9,9% беременных толщина стенки матки в проекции рубца превышала 6 мм. Согласно исследованиям Л.С. Логутовой (1996), Р.И. Габидуллиной (2004) толщина нижнего сегмента матки более 6 мм соответствует грубым соединительнотканным рубцам.  При выполнении повторного кесарева сечения из 21 пациентки, у которых имелась УЗ картина так называемых «толстых рубцов», только в 8 случаях они подтвердились. В остальных наблюдениях  имели место варикозное расширение вен, спаечный процесс в области нижнего сегмента матки.

                                                                                                               Таблица 1.

Ультразвуковые параметры состояния рубца на матке

Параметры	1-я группа		2-я группа
	n=176	%	n=71	%
1.Толщина стенки матки в области  рубца
1 – 2 мм	45	25,6	15	21,1
3 – 5 мм	110	62,5	49	69,0
Более 6 мм	21	11,9	7	9,9
2. Структура миометрия
Однородная	72	40,9	59	83,1*
Неоднородная	104	59,1*	12	16,9
3. Эхоструктуры высокой акустической плотности
Выявлены	47	20,5	11	15,5
Не выявлены	129	79,5	60	84,5

  (р<0,05)

Истончение рубца было выявлено у каждой четвертой пациентки в            1-й группе и у каждой пятой во 2-й. Во время операции у 21 пациентки 1-й группы имелись признаки резкого  истончения, а в 5 случаях — «зияния» рубца на матке. У 15 пациенток 2-й группы толщина рубца была 2 мм, но рубец был равномерно истончен на всем протяжении, отсутствовала деформация, что позволило провести у них самопроизвольные роды. При проведении ручного обследования полости матки во всех случаях рубец был  состоятельным.

Полученные эхоскопические данные о толщине нижнего сегмента совпали с интраоперационными у 65,7% пациенток, что не позволило считать этот критерий достаточно объективным в оценке состояния рубца.

На наш взгляд, что согласуется с данными ряда исследователей (Логутова Л.С., 2002; Габидуллина Р.И., 2004, Buhimschi C.S., 2006), наиболее информативным признаком состояния рубца является равномерность его толщины во всех отделах и  однородность. В 1-й группе у 40,9% рубец на матке был однородной структуры и толщины на всем протяжении, отсутствовали клинические признаки несостоятельности, т.е. по состоянию рубца у данных беременных было возможным ведение родов через естественные родовые пути. Почти у 60% пациенток миометрий был неоднородным: у 21,6% — за счет участков высокой акустической плотности, у 27,8% определялись участки истончения или  утолщения в области рубца, у 9,7% имелись выраженные дефекты в виде «ниш» и  участки истончения в области рубца до 1 мм. Во всех случаях, когда при УЗИ определялись участки высокой акустической плотности, интраоперационно были выявлены лигатуры или соединительнотканные капсулы, окружающие шовный материал в области рубца. При анализе шовного материала, используемого во время первого кесарева сечения, у этих пациенток в большинстве случаев зашивание матки производилось капроагом.

Во 2-й группе при УЗИ у 83,1% беременных рубец был одной толщины и структуры во всех отделах, что было достоверно выше, чем в 1-й группе (р<0,05). Таким образом, информативность данного критерия состояния рубца при УЗИ составила 94,9%.  

Допплерометрическое исследование  позволило оценить степень васкуляризации зоны вокруг  рубца. Были выявлены три варианта расположения сосудов в миометрии, окружающем  рубец.                  

У 20,5% беременных 1-й группы и у 36,6% 2-й определяли равномерное расположение локусов кровотока на всем протяжении зоны рубца. Более чем у половины беременных обеих групп отмечалась частичная васкуляризация. Сосуды определялись чаще всего в дистальных отделах рубца при наличии минимального кровоснабжения в средней трети. Отсутствие или единичные локусы кровотока были выявлены почти у каждой четвертой пациентки 1-й группы и только у 7,0% во 2-й (р<0,05). 

Проведенное исследование показало, что наиболее информативными критериями состояния рубца являются: структура миометрия, наличие участков высокой акустической плотности, васкуляризация маточного сегмента. Результаты эхоскопии совпали с интраоперационными данными в 80,3% случаев. Ложноположительные результаты, когда при неудовлетворительных эхографических параметрах рубец на матке был без особенностей, составили 12,1% случаев. Ложноотрицательные, когда несостоятельный рубец на матке был случайной находкой во время операции — 7,6%.

Путем повторного кесарева сечения произведено родоразрешение 176 беременных с рубцом на матке.

В 30,1% случаев показанием к проведению повторной операции явилась несостоятельность рубца. Однако при выполнении операции это подтвердилось только у 9,7% рожениц. На наш взгляд, диагноз несостоятельности рубца на матке не соответствовал истинной частоте данного осложнения. Информативность клинических признаков несостоятельности рубца на матке, по нашим данным, составила всего 50%.                                                                                                                                                                   

Экстрагенитальная патология явилась показанием для КС в 20,5% случаев, наличие двух и более рубцов на матке — в  10,8%. У 12 (6,8%) пациенток, по данным клинического и эхоскопического исследования, имелись признаки полноценного маточного рубца, но пациентки отказались от самостоятельных родов. На наш взгляд, основным фактором, определяющим данное желание женщины, оказался настрой врачом женской консультации на повторную операцию с самого начала беременности. Мы считаем, что врачи женской консультации, должны представлять беременным подробную информацию о возможных способах родоразрешения, а право выбора должно оставаться за врачом акушерского стационара, с учетом согласия женщины и при отсутствии противопоказаний для самопроизвольных родов. Неготовность организма беременной к родам при сроке беременности 40—41 неделя послужили показанием для операции всего лишь у 2,3% пациенток, хроническая фетоплацентарная недостаточность — у 9 (5,1%).

Частота интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении составила 20,5%, что превысило данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в 5 раз.

Пациенткам, которые отказались от стерилизации, и при отсутствии технических сложностей мы проводили иссечение рубца на матке с отметкой в медицинской документации и в выписке. На наш взгляд, это позволит при последующей беременности и родах вести пациентку не как имеющую два рубца на матке, а как с рубцом на матке после двух кесаревых сечений, что имеет  значение в выборе способа родоразрешения и снижает риск осложнений, связанных с наличием двух рубцов на матке.

По данным отечественных и зарубежных ученых, занимающихся проблемой родоразрешения беременных с оперированной маткой, 40—80% женщин могут рожать самостоятельно (Obara H., 1998; Flamm B.L. 2001, Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2003).

Плановая госпитализация беременных с рубцом на матке проводилась в сроке 37—38 недель. После комплексного обследования консилиум врачей определял способ родоразрешения. На роды через естественные родовые пути было запланировано 87 пациенток, но самостоятельно роды закончились у 71, что составило 81,6%, остальным 16 (18,4%) было произведено абдоминальное родоразрешение в экстренном порядке по акушерским показаниям, возникшим в родах.

У 19 из 87 рожениц с рубцом на матке роды велись через естественные родовые пути как программированные. Основным критерием для индукции родов  была готовность организма к родам  (оценка по шкале Бишопа 7—8 баллов). Из 19 пациенток, которым проводилась индукция родов, у 12 (63,2%) произошли самостоятельные роды, остальные (36,8%) были оперированы в экстренном порядке (в 6 случаях по поводу аномалий родовой деятельности и в одном случае в связи с острой гипоксией плода).

У 68 беременных развилась самостоятельная регулярная родовая деятельность, из них у  9  (13,2%) роды закончились экстренной операцией кесарева сечения (в 7 случаях — по поводу аномалий родовой деятельности, в одном — в связи с признаками несостоятельности рубца на матке и в одном — по клинически узкому тазу). Таким образом, при индукции родов в 2,8 раза чаще было произведено повторное кесарево сечение по сравнению с самопроизвольным их началом.

Роды у женщин с рубцом на матке велись согласно рекомендациям разработанным в МОНИИАГ, опытным акушером, в присутствии анестезиолога, при развернутой операционной, под кардиомониторным  контролем за состоянием плода и гистерографическим контролем за характером сократительной деятельности матки.

При анализе течения родов было обнаружено, что у каждой третьей роженицы роды осложнились слабостью родовой деятельности, что во всех случаях потребовало применения утеротоников. Необходимо отметить, что у большинства рожениц имела место вторичная слабость родовой деятельности  (19,7%).

После самостоятельного отделения и выделения последа во всех случаях проводили ручное обследование полости матки. В 100% рубец на матке был состоятельным.

Таким образом, при удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии противопоказаний и состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые являются оптимальным методом родоразрешения у женщин с оперированной маткой. Наиболее благоприятным является самопроизвольное их начало.

Наиболее частым осложнением в послеродовом периоде у родильниц обеих групп являлась анемия, которая в 2 раза чаще встречалась в 1-й группе (61,4%), чем во 2-й (29,6%)  (р<0,05).

Учитывая наличие интраоперационных осложнений, длительность пребывания пациенток в стационаре, высокую частоту осложнений и заболеваний при данной  беременности, с целью профилактики гнойно-септических заболеваний  родильницам назначали антибиотики широкого спектра действия, либо  курсом до 5—7 дней (у 82,5% и 26,7% исследуемых групп), либо путем профилактического трехкратного подведения (27,8% и 23,9%, соответственно). Многие авторы ведущим в профилактике  считают превентивное применение антибактериальных средств (Баев О.Р., Стрижаков А.Н., 1997).

Обращает на себя внимание высокая частота субиннволюции послеродовой матки у пациенток обеих групп (16,5% и 15,5%). Достоверно чаще в 1-й группе наблюдалась гематометра (6,3% и 1,4%) и эндометрит (5,1% и 1,4%) (р<0,05). Необходимо отметить, что частота эндометрита после первого кесарева сечения составила 5,1%. При повторном абдоминальном родоразрешении данный показатель был в 1,8 раза выше и составлял 9,1% (р<0,05).                                                        

Осложнения, обусловленные оперативным вмешательством, наблюдались у 7 пациенток 1-й группы. Подапоневротическая гематома  наблюдалась у двух пациенток. По данным J. Krasomski и соавт. (2003), нагноение раны встречается в 5% случаев. По данным Кулакова В.И. (2004), в 1,9% случаев. В наших исследованиях раневая инфекция встречалась у 3 пациенток 1-й группы, что составило 1,7%. У двух пациенток с инфильтрацией швов на матке проводилась консервативная терапия.

            Таким образом, после повторного кесарева сечения частота осложнений в послеродовом периоде в 2 раза выше, чем после родов через естественные родовые пути, что требует проведения лечебных мероприятий, материальных затрат и удлиняет сроки пребывания родильниц в стационаре.

В процессе рождения ребенка через естественные родовые пути происходит запуск механизмов адаптации к внеутробной жизни. При этом особенно напряженно протекают процессы ранней неонатальной адаптации в первые 30 минут жизни (Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 2003).

У 627% новорожденных 1А подгруппы состояние при рождении было расценено как удовлетворительное, у 34,9% — средней тяжести и у 2,4% как тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена неврологической симптоматикой, задержкой внутриутробного развития легкой степени, синдромом дыхательных расстройств, отеком головного мозга и гипоксическим поражением ЦНС и  по совокупности патологии.

В 1Б подгруппе в состоянии средней тяжести родилось всего 10% новорожденных (СДР и неврологические нарушения). Во 2-й группе состояние средней тяжести было отмечено у 8,3%  детей за счет неврологической симптоматики  и задержки внутриутробного развития.

Таким образом, у детей, рожденных оперативно с началом родовой деятельности и через естественные родовые пути, в 3 раза реже отмечалось состояние средней тяжести при рождении, что указывало на  достаточно хорошие приспособительные механизмы этих новорожденных.

Достоверных различий в оценке по шкале Апгар между подгруппами 1А и 1Б, а также 2-й группой нами не выявлено. Однако в 1А подгруппе в асфиксии легкой степени родилось в 2 раза больше младенцев (8), чем в подгруппе 1Б (2) и во 2-й группе (2).

Показатели массо-ростового коэффициента у детей обеих групп указывали не только на отсутствие достоверных различий между группами, но и достаточно благоприятные и приблизительно равные условия развития этих детей внутриутробно. Однако в 1Б подгруппе дети с ЗВУР отсутствовали, в то время как в 1А подгруппе их было 8,4% и во 2-й группе — 6,3%.

Период ранней адаптации протекал напряженно у 26,6% детей подгруппы 1А (р<0,05),  у 10% подгруппы 1Б (р<0,05) и у 8% 2-й группы.

Морфологически незрелыми родилось больше всего детей в 1А подгруппе — 28,9% ребенка, что в 1,4 раза больше, чем в 1Б подгруппе, и в 3,5 раза больше, чем во 2-й группе. Признаки переношенности  наиболее часто встречались в группе детей, рождавшихся самостоятельно (8,3%), в 1Б и 1А подгруппах у 5% и 2,4% соответственно.

Отечный синдром достоверно чаще (р<0,05) встречался в 1А и 1Б подгруппах и составил 25,3% и 22,5% соответственно против 6,3% во 2-й группе. У детей подгруппы 1А частота неврологических расстройств была достоверно выше (р<0,05), а тяжесть поражения более значимой, по сравнению с новорожденными подгруппы 1Б и 2-й группы. Так, в 1А подгруппе выставлен неврологический диагноз каждому четвертому ребенку, в подгруппе 1Б — каждому пятому, а во 2-й группе — каждому девятому. Во 2-й группе гипоксическое поражение ЦНС было выявлено только у 5 новорожденных (10,4%), что в 2,5 раза  меньше, чем у детей подгруппы 1А, и в 1,7 раза меньше, чем в подгруппе 1Б. На последующие этапы лечения было переведено, по одному ребенку из подгруппы 1Б и 2-й группы, из подгруппы 1А — 6% младенцев, что достоверно (р<0,05) выше, чем в  предыдущих группах.

Младенцы 1А подгруппы наиболее часто адаптировались с нарушениями дыхательной функции, которая проявлялась либо синдромом задержки фетальной жидкости (ФЖ), либо врожденными ателектазами легких. Таких детей в подгруппе 1А было 12,0%. При анализе адаптации младенцев подгруппы 1Б оказалось, что детей с синдромом дыхательных расстройств было всего двое (5,0%), что согласуется с данными научной литературы (Абрамченко В.В., 2005). Новорожденные 2-й группы в периоде ранней неонатальной адаптации не имели дыхательный нарушений. В этой группе был один младенец с синдромом аспирации околоплодных вод (2,0%).

Среди пограничных состояний неонатальная желтуха в 1А подгруппе  встречалась несколько чаще — 48,2% против 37,5% в 1Б подгруппе и 37,1% во 2-й группе. Проявления полового гормонального криза у детей 2-й группы (41,3%) были достоверно выше (р<0,05), чем у детей подгруппы 1А (11,5%) и подгруппы 1Б (32,5%). Токсическая эритема в 1,2 раза чаще встречалась у младенцев, появившихся на свет путем операции кесарево сечение, и не имела достоверных различий (р>0,05) между подгруппой 1А и 1Б.

Транзиторная убыль первоначальной массы тела составила в среднем 5,1% у детей, рожденных через естественные родовые пути, 6,2% —  у новорожденных подгруппы 1А и  6,2% — у детей подгруппы 1Б. Большинство новорожденных 2-й группы (64,5%) и подгруппы 1Б (57,5%) восстановило массу тела к моменту выписки из родильного дома. Только 13,3% детей, родившиеся путем планового кесарева сечения, были выписаны домой с восстановленной массой тела.

В подгруппе 1А был самый высокий процент детей, родившихся с признаками морфологической и функциональной незрелости, ранняя адаптация которых проходила напряженно, а это не могло не сказаться на активности сосательного рефлекса и могло также оказать влияние на становление лактации у матери. Дети, родившиеся через естественные родовые пути, в своем большинстве вскармливались исключительно грудью матери, быстрее восстановили первоначальную убыль массы и начали ее прибавку. Наши исследования совпадают с литературными данными (Абусуева З.А, 1999, Кулаков В.И. и соавт, 2005).

Все вышеизложенное позволяет заключить, что период ранней адаптации протекает более напряженно у новорожденных, родившихся путем операции кесарево сечение в плановом порядке до начала родовой деятельности у матери. У этих детей в периоде адаптации наиболее часто выявляются признаки незрелости органов и систем, что осложняет их раннюю адаптацию.

Нами были изучены не только медицинские аспекты, связанные с ведением родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, но и была посчитана экономическая эффективность. Оказалось, что проведенные самопроизвольные роды у 71 пациентки позволили сэкономить лечебному учреждению более одного миллиона рублей. 

Успех вагинальных родов напрямую зависит от состояния рубца на матке.  В эксперименте изучены процессы репарации  в маточных рогах крыс (90 крысах  линии «Вистар», массой 220—240 г) при использовании различного шовного материала (кетгут, капроаг, викрил).

Проведенное исследование показало, что отличительными особенностями применения кетгута являлись следующие: наличие длительного гнойного воспалительного процесса в ране с избыточным формированием грануляционной ткани, хронизация воспаления, явления плоскоклеточной метаплазии в эндометрии, нарушения микроциркуляции в связи с облитерацией сосудов, связанных со склеротическими изменениями в сосудистой стенке, избыточное разрастание коллагеновых волокон с низкой морфофункциональной активностью миоцитов. Нарушение  процессов регенерации  способствовало формированию грубого соединительнотканного рубца.

При использовании капроага также происходит формирование грубого соединительнотканного рубца. Необходимо отметить, что течение ранних процессов регенерации миометрия протекало в соответствии  со стадиями  морфогенеза заживления ран. Однако наличие сформированных  лигатурных свищей к 3—6 месяцу послеоперационного периода, нарушение морфофункциональных процессов в миометрии препятствовали адекватному регенераторному процессу в ране.

Наименьшая воспалительная реакция и неосложненная регенерация тканей наблюдалась при применении викрила, что проявлялось отсутствием выраженных признаков воспаления в области раны, минимальным разрастанием зрелой соединительной ткани, сохранением морфофункциональной активности клеточных элементов, минимальным спаечным процессом в брюшной полости и формированием полноценного рубца.

Таким образом, проведенное исследование выявило как однородность, так и некоторую гетерогенность морфогенетических этапов при заживлении послеоперационной раны маточных рогов крыс при использовании различного шовного материала. Учитывая особенности репаративной регенерации тканей при применении кетгута и капроага, связанные с формированием грубого соединительнотканного рубца, это  не позволяет широко использовать данный шовный материал в практике акушеров.

Для изучения морфофункциональных изменений в рубце после операции кесарево сечение нами было проведено исследование неизмененного миометрия, взятого при выполнении планового кесарева сечения у 40 первородящих, первобеременных женщин и 80 иссеченных рубцов на матке при выполнении повторного кесарева сечения.

Пациентки, у которых исследовался неизмененный миометрий, не имели отягощенного гинекологического анамнеза, отсутствовали тяжелая экстрагенитальная патология и осложнения беременности. Показаниями для кесарева сечения явились: тазовое предлежание плода у 19 беременных, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне — у 14 и возраст старше 35 лет — у 7.

При патоморфологическом исследовании интактного миометрия были выявлены два варианта его морфологического строения.

Первому варианту соответстовали изменения, характерные для миометрия при доношенном сроке беременности. Данный  морфологический вариант был выявлен у 32 пациенток (80,0%). Основными характеристиками при первом варианте строения миометрия являлись: упорядочное  расположение гипертрофированных мышечных волокон, отсутствие явлений дистрофии в миоцитах, окруженных тонкими соединительнотканными волокнами, адекватная васкуляризация, что подтверждалось умеренной экспрессией фактора Виллебранда, слабо выраженная экспрессия коллагена,  отсутствие ламинин в клетках,   равномерная экспрессия  десмина  и виментина. 

При втором варианте, который отмечался в каждом пятом наблюдении, грубые десмопластические изменения характеризовались не только выраженным периваскулярным склерозом вокруг капилляров и венул, но и склерозом вокруг лейомиоцитов, создающим плотный соединительнотканный каркас, который был вокруг одиночных миоцитов и целых групп. При втором варианте, в отличие от первого, в морфологическом строении отмечена выраженная экспрессия коллагена IV типа на базальных мембранах и соединительнотканных прослойках гладких мышечных и коллагеновых волокон. Также отмечалась умеренно выраженная экспрессия ламинина в эндотелиальных клетках. Экспрессия фактора Виллебранда была умеренно выраженной во всех наблюдениях, что было расценено нами как реакция на повреждение тканей. Экспрессия десмина и виментина была слабо выраженной в зонах склероза.

Проведенное морфологическое исследование позволяет предположить, что у пациенток, исходно имеющих десмопластические изменения в строении миометрия, возможно формирование соединительнотканного рубца с выраженными процессами склероза и  гиалиноза.

При исследовании иссеченных рубцов после кесарева сечения ни в одном из наблюдений полной регенерации (реституции) миометрия мы не наблюдали. По результатам морфологической картины, все пациентки были разделены на две группы, А и Б.

Отличительной особенностью двух вариантов являлось то, что в группе Б преобладали процессы склероза и гиалиноза с выраженной атрофией мышечных волокон. В 50% наблюдений были видны фрагменты шовного материала, явления кальциноза, выраженное разрастание соединительной ткани, лимфоцитарная и лейкоцитарная инфильтрация, гигантские клетки типа инородных тел. В 5 случаях был выявлен эндометриоз рубца.

Полученные данные морфофункционального состояния рубца были сопоставлены с клиническими и эхоскопическими признаками.

При анализе гинекологического анамнеза, интра- и послеоперационных осложнений первого кесарева сечения  в  группе А у 30,6%,  в группе Б  — у 51,6% пациенток имелись от одного до нескольких факторов риска формирования неполноценного рубца (табл. 2).

 В 1,6 раза чаще в группе Б встречались воспалительные заболевания гениталий (р<0,05). Частота интраоперационных осложнений была достоверно выше в группе пациенток, имеющих морфологически неполноценный рубец (р<0,05). Кровотечение во время кесарева сечения, обусловленное нарушением сократительной  способности  матки или в связи с продлением разреза на нижний маточный сегмент, потребовало проведения дополнительного гемостаза путем наложения большего количества лигатур. В результате, избыточное количество шовного материала и ишемия тканей в области раны привели к нарушениям репаративных процессов, что при морфологическом исследовании проявлялось  выраженным разрастанием соединительной ткани, явлениями склероза и гиалиноза, минимальной экспрессией фактора Виллебранда и  выраженной экспрессией коллагена IV типа.

                                                                                                     Таблица 2.

Факторы риска формирования неполноценного рубца

Анамнестические данные	Группа А		Группа Б
	n=49	%	n= 31	%
Внутриматочные вмешательства	9	18,4	12	38,7
Воспалительные заболевания гениталий	8	16,3	13	41,9
Интраоперационные осложнения:    — кровотечение    — продлился разрез на матке	1 — 1	2,0      —    2,0	4* 2 2	12,9 6,5 6,5
Послеродовые гнойно-септические заболевания:    — эндометрит    — раневая инфекция	1   1 —	2,0   2,0 —	8*   5* 3*	25,8   16,1  9,7

(* – р<0,05)

У пациенток с морфологически неполноценным рубцом частота гнойно-септических заболеваний была значительно выше, чем в 1-й группе. Так, эндометрит осложнил послеоперационный период у 5 женщин 2-й группы и лишь у одной из 1-й (р<0,05). Раневая инфекция  встречалась у пациенток только 2-й группы. При морфологическом исследовании рубцов у пациенток с осложненным послеродовым периодом отмечались признаки хронического воспалительного процесса с формированием склероза. Определялось избыточное разрастание соединительной ткани, имели место явления гиалиноза, большое количество облитерированных сосудов, что подтверждалось отрицательной экспрессией  фактора Виллебранда в эндотелии сосудов. Практически полностью отсутствовала экспрессия десмина и виментина в зоне рубца и сохраненных мышечных волокнах.

Таким образом, внутриматочные вмешательства, воспалительные заболевания гениталий, интра- и послеоперационные осложнения в 1,5 раза повышают риск формирования неполноценного рубца на матке, что требует тщательного сбора анамнеза и его анализа при выборе способа родоразрешения у женщин с рубцом на матке.

Результаты эхоскопии совпали с морфологическими данными в 82,5% случаев. Проведенное исследование показало, что на сегодняшний день наиболее информативными критериями состояния рубца являются: структура миометрия, наличие участков высокой акустической плотности, васкуляризация маточного сегмента. Ложноположительные результаты, когда при неудовлетворительных эхографических параметрах рубец на матке был морфологически полноценным, составили 6,2% случаев. Ложноотрицательные, когда несостоятельный рубец на матке не был диагностирован при УЗИ — 11,3%.

Наличие участков высокой акустической плотности при УЗИ морфологически подтверждалось наличием шовного материала, окруженного соединительнотканной капсулой, с очагами склероза, гиалиноза, высокой экспрессией коллагена IV типа и низкой экспрессией фактора Виллебранда, отсутствием экспрессии десмина.

Во всех наблюдениях, когда при допплерометрии определялось равномерное расположение сосудов вокруг рубца, при гистоиммунохимическом исследовании отмечалась яркая диффузная цитоплазматическая экспрессия фактора Виллибранта в эндотелиоцитах, что подтверждало полноценное кровоснабжение зоны рубца.

Таким образом, цветное допплерометрическое картирование позволяет адекватно оценить кровоснабжение миометрия в области рубца, что повышает информативность ультразвукового исследования и играет большое значение в  выборе способа родоразрешения у  данного контингента женщин. 

При сопоставлении данных морфологического исследования с техникой операции и используемым шовным материалом было выявлено, что наименьшие десмопластические изменения были выявлены при зашивании матки отдельными швами или непрерывным швом с использованием синтетического рассасывающегося материала. Это проявлялось упорядочным расположением мышечных волокон, окруженных соединительнотканными прослойками, наличием сосудов различного калибра с сохраненной внутренней мембраной, что свидетельствовало о хорошем кровоснабжении в зоне рубца. При зашивании матки в два этажа у 75% пациенток отмечалась выраженная дезорганизация миометрия с атипичным расположением мышечных волокон, разрастанием грубой соединительной ткани с формированием в отдельных наблюдениях сплошных полей. Выраженное нарушение цитокаркаса миоцитов, микроциркуляции проявлялось резким снижением или отсутствием экспрессии фактора Виллебранда, виментина и десмина. Наши данные подтверждают исследования В.И. Краснопольского, Л.С. Логутовой (2005), что такие выраженные изменения дезорганизации миометрия обусловлены механическим фактором, в связи с избыточным наложением швов, стягиванием краев раны и большим количеством шовного материала.

При изучении времени, прошедшего между первой и второй операцией, выявлено, что наименьшее количество морфологических и гистоиммунохимических изменений было выявлено при интервале от 2 до 5 лет. Необходимо отметить, что у половины этих пациенток использовался современный шовный материал и менее выражены были явления гиалиноза и склероза в рубце.

Анатомически и морфологически состоятельные рубцы на матке в процессе самопроизвольных родов могут оказаться функционально неполноценными. В этих случаях показанием к повторному кесареву сечению чаще всего являются аномалии родовой деятельности (Гаспарян Н.Д., Краснопольский В.И., 2001).

В наших исследованиях аномалии родовой деятельности являлись наиболее частым осложнением при ведении родов у пациенток с рубцом на матке и встречались у каждой третьей роженицы.  При морфологическом исследовании иссеченных маточных рубцов у рожениц, оперированных в связи с аномалией родовой деятельности, было выявлено, что имелись признаки морфологической полноценности рубца (упорядочное расположение мышечных волокон, тонкие прослойки рыхлой соединительной ткани), умеренная или выраженная экспрессия  фактора Виллебранда, умеренная экспрессия коллагена IV типа и ламинина. Но гистоиммунохимические исследования выявили значительно меньший функциональный потенциал миометрия, который во всех случаях проявлялся  очаговой неравномерной экспрессией виментина и десмина, что может свидетельствовать о повреждении цитокаркаса клеточных структур, нарушении сократительной способности миоцитов и, как следствие, развитии аномалий родовой деятельности.

Таким образом, репарация тканей является сложным процессом, зависящим не только от хирургической тактики, но и от огромного числа причин: состояния макроорганизма, условий, в которых проходят регенеративные процессы, генетической предрасположенности к образованию соединительной ткани и других факторов, которые необходимо учитывать при ведении беременности и выборе способа родоразрешения у женщин с рубцом на матке.

Согласно данным В.И. Краснопольского и Л.С. Логутовой (2005),  в среднем около 30% женщин после абдоминального родоразрешения планируют в будущем иметь детей. Ведущая роль в сохранении репродуктивной функции и подготовке к последующей беременности у женщин с рубцом на матке принадлежит женской консультации. Учитывая полученные данные о высокой частоте (30,6%) осложнений и гинекологических заболеваний, возникающих в течение первого года после кесарева сечения, нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и наблюдение за 199 пациентками после абдоминальных родов в условиях женской консультации.

Репродуктивное поведение женщин, перенесших кесарево сечение, характеризовалось позитивным настроем на рождение детей в последующем, но желанием отсрочить повторную беременность на ближайшие 3—4 года.

Все пациентки основной группы были взяты на диспансерный учет в женской консультации в течение 10 дней после выписки из родильного дома и находились в течение 2 лет после родов. Первые два месяца наблюдение проводилось 1 раз в 10—14 дней, что обусловлено высокой частотой таких грозных осложнений как кровотечение, гнойно-септические осложнения, несостоятельность швов на матке именно в этот период. В последующем пациентки посещали женскую консультацию  самостоятельно при возникновении необходимости оказания медицинской помощи и планово 1 раз в 3 месяца  до года. 

При первом осмотре в женской консультации на основании анамнестических данных и выписки из стационара каждой пациентке назначался индивидуальный план обследования и комплексных лечебных мероприятий, которые были направлены на повышение защитных сил организма, стимуляцию гемопоэза и лактации, предотвращение развития воспалительных процессов. Длительность лечения в среднем составляла 10—14 дней. Эффективность оценивали на основании клинико-лабораторных данных, УЗИ органов малого таза.

Из контрольной группы за данный промежуток времени в женскую консультацию обратились  33 (35,1%) женщины.

Было выявлено, что в основной группе имело место достоверное снижение общего количества осложнений  в 2 раза (р<0,05), в их структуре у женщин, состоящих на диспансерном учете, отмечалось снижение  частоты анемии и гипогалактии в 1,7 раза, уменьшение болевого синдрома в 2 раза, воспалительных заболеваний матки — в 4 раза (р<0,05).

При последующем наблюдении, до 6 месяцев после родов, 38 пациенткам основной группы потребовалось проведение лечебных мероприятий в связи с воспалительными заболеваниями придатков матки (11,4%), бактериальным вагинозом (15,2%), эктопией шейки матки (12,4%) Необходимо отметить, что у каждой третьей женщины имело место сочетание нескольких гинекологических заболеваний. За данный промежуток времени в женскую консультацию самостоятельно обратилось 40 (42,5%) пациенток контрольной группы.

Проведенный анализ показал, что спустя 6 месяцев после операции кесарево сечение в структуре гинекологических заболеваний преобладают воспалительные заболевания органов малого таза и влагалища, эктопия шейки матки и внутриматочная патология, обусловленная в основном формированием лигатурных свищей.

Среди патологических состояний, которые были выявлены у пациенток после абдоминального родоразрешения с 6 месяцев и до года, преобладали болевой синдром и сексуальные нарушения, на них указывали 21,0% и 35,1% и 15,2% и 24,5% пациенток основной и контрольной групп соответственно.

Таким образом, спустя полгода после родов основные диагностические и лечебные мероприятия у пациенток, состоящих на диспансерном учете, должны быть направлены на профилактику и лечение воспалительных заболеваний гениталий, регуляцию менструальной функции, выбор приемлемой контрацепции.  Более 10% пациенток после  кесарева сечения имеют внутриматочную патологию в виде лигатурных свищей и очаговой гиперплазии эндометрия с преимущественной локализацией в проекции рубца на матке. Диспансерное наблюдение за пациентками позволяет своевременно диагностировать и проводить адекватное лечение патологических изменений в матке, что предотвращает развитие вторичных воспалительных процессов в тканях, снижает сроки пребывания в стационаре и затраты на лечение.

Одним из показателей репродуктивной функции является восстановление менструального цикла у женщин после родов.

Согласно полученным результатам через месяц после операции пришли менструации у 9,6% пациенток основной группы и у 12,8% контрольной. У каждой третьей респондентки обеих групп  восстановление менструального цикла произошло через 6 месяцев после родов. У 39% пациенток основной группы наступление менструации отмечалось только спустя 9 месяцев после родов,  в контрольной группе — лишь у 18% (р<0,05).

Учитывая, что прекращение лактации, восстановление менструальной функции и регулярной половой жизни более чем у 60% пациенток основной группы происходили спустя 6 месяцев после родов, мы сочли этот срок оптимальным для решения вопроса о приемлемой контрацепции. Проведя анализ контрацептивного поведения спустя год после родов, у пациенток исследуемых групп  выявили, что применение КОК в основной группе было выше в 2,5 раза,  ВМК — в 3 раза, спермицидов — в 1,5 раза (р<0,05). Нежеланная беременность в течение первого года наступила у 2 (1,9) женщин основной группы, и у 13 (13,8%)  контрольной группы.

При рассмотрении лактационной функции выявлено, что средняя продолжительность грудного вскармливания в основной группе составила 6,2  месяца, в контрольной — 4 месяца (р<0,05). В настоящее время доказано, что после операции кесарево сечение происходит более позднее и длительное становление лактации, развивается гипогалактия, что неблагоприятно сказывается на  здоровье ребенка и психологическом состоянии женщины.

После операции кесарево сечение лактационная функция проявляется гипогалактией приблизительно у 40% пациенток. Однако проведение лечебных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию гипогалактии, позволяет снизить частоту данного осложнения в 2 раза и увеличить продолжительность грудного вскармливания в 1,5 раза.

Учитывая, что роды оказывают влияние не только на физическое, но и психологическое здоровье женщины,  с пациентками основной группы  проводили беседы, направленные на подготовку к последующей беременности и родам.

Сразу при взятии на учет только 32,4% женщин планировали в будущем беременность, к концу года количество таких пациенток увеличилось до 51,4%. При постановке на учет в женской консультации, повторное кесарево сечение как способ родоразрешения при последующей беременности оптимальным считали 61,9%,  33,3% сочли возможным роды через естественные родовые пути и 4,7% женщин воздержались от конкретного ответа.

При общении в течение года с пациентками основной группы врачом предоставлялась полная информация о существующих методах родоразрешения у женщин с рубцом на матке. При повторном анкетировании, спустя год, число женщин, настроенных на консервативные роды выросло до  53,3%.

Таким образом, проведенные исследования дали возможность разработать принципы диспансерного наблюдения, направленные на профилактику отдаленных осложнений кесарева сечения и сохранение репродуктивной функции женщины, оптимизировать ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке, усовершенствовать критерии диагностики состояния рубца на матке, что поможет решить многие медико-социальные задачи этой акушерской проблемы.

 

ВЫВОДЫ

 

            1. Частота кесарева сечения по данным родильного отделения МЛПУ «КБ №1» г. Смоленска в среднем составляет 27,6%. Высокий уровень абдоминального родоразрешения обусловлен  ростом экстрагенитальной (с 43,0% до 70,0%) и гинекологической  патологии (с 55% до 70%), увеличением пациенток с рубцом на матке (с 14,2% до 20,5%), аномалиями родовой деятельности  (с 18,3% до 28,2%), развитием ЭКО (2,3%).

            2. В течение первого года после абдоминального родоразрешения у 30,6% пациенток диагностируются осложнения и гинекологические заболевания. В их структуре преобладают: нарушения менструальной функции (13,5%), воспалительные заболевания гениталий (8,0%), наступление нежелательной беременности (15,6%), внутриматочная патология (лигатурные свищи — 3,7%, гиперплазия эндометрия — 1,6%). Гипогалактия встречалась  у 12,7%.

            3. У пациенток с рубцом на матке наиболее частым осложнением беременности является угроза прерывания (30%), в родах — аномалии родовой деятельности, частота которых в 3 раза выше при индукции родов (31,6%) по сравнению с самопроизвольным их началом (10,3%).

            4. Повторное кесарево сечение повышает риск интраоперационных осложнений в 5 раз по сравнению с первым абдоминальным родоразрешением. Частота послеродовых осложнений у этих пациенток в 2  раза выше, чем при самопроизвольных родах.

            5. Период ранней адаптации протекает более напряженно у новорожденных, родившихся путем операции кесарево сечение в плановом порядке до начала родовой деятельности у матери. У этих детей  наиболее часто выявляются признаки незрелости органов и систем, что осложняет их адаптацию к условиям внеутробной жизни.

            6. Экспериментальное исследование показало, что формирование зрелого соединительнотканного рубца происходит в период с 6 до 12 месяцев после оперативного вмешательства. При использовании кетгута и капроага нарушаются процессы репаративной регенерации тканей, что приводит к  избыточному росту соединительной ткани и формированию неполноценного рубца. Наименьшая воспалительная реакция и неосложненная регенерация тканей наблюдалась при применении викрила.

            7. По данным морфологического и иммуногистохимического исследования  интраоперационных биоптатов маточного рубца, наиболее значимыми факторами для полноценной регенерации являются: зашивании матки отдельным однорядным или непрерывным швом с использованием синтетических рассасывающихся нитей, отсутствие послеоперационных гнойно-септических осложнений и внутриматочных вмешательств в течение первого года после операции, наступление повторной беременности в период с 1 года до 5 лет.

            8. Проведенные исследования показали, что развитие аномалий родовой деятельности при самопроизвольных родах у женщин с рубцом на матке, вероятно, обусловлено нарушением сократительной способности миоцитов ввиду слабой экспрессии клеточных белков — десмина и виментина. У 20% пациенток имеются выраженные десмопластические изменения в интактном миометрии, что может способствовать нарушению репаративной регенерации и формированию неполноценного рубца на матке.

            9. Информативность клинических признаков несостоятельности рубца на матке составила 50%. Результаты эхоскопии совпали с интраоперационными  данными в 80,3% случаев, а с морфологическими — в 82,5% случаев. Наиболее информативными критериями состояния рубца являются: однородность   структуры миометрия, наличие участков высокой акустической плотности, васкуляризация маточного сегмента.

            10. Диспансерное наблюдение женщин после кесарева сечения позволило снизить частоту нарушений менструального цикла в 2 раза, воспалительных заболеваний гениталий в 1,5 раза, наступление  нежелательной беременности в 6 раз, увеличить прием комбинированных оральных контрацептивов в 3,0 раза, ВМК в 2,5 раза.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Алгоритм наблюдения женщин после кесарева сечения в

женской консультации

 

1. Выписка из родильного стационара должна содержать информацию о показании к кесареву сечению, технике операции, используемом шовном материале, наличии интра- и послеоперационных осложнений и проведенном лечении.

2. Диспансерное наблюдение осуществляется не менее 1 года после родов, в первые два месяца не реже 1 раза в 10—14 дней, в последующем — 1 раз в 3 месяца и при возникновении жалоб.

3. Основные лечебно-диагностические мероприятия после кесарева сечения в первые месяцы направлены на  повышение защитных сил организма, стимуляцию лактации, предотвращение развития инфекционно-воспалительных заболеваний. Через 6 месяцев — на регуляцию менструальной функции, лечение воспалительных заболеваний гениталий и патологии шейки матки.

4. У лактирующих женщин оптимальный метод контрацепции гормональный (препараты «минипили»). После окончания лактации — КОК. Введение ВМС через 6 месяцев после кесарева сечения под контролем гистероскопии и оценки состояния рубца. При наличии выраженной деформации в области рубца, признаков воспаления введение ВМС противопоказано.

5. При появлении нерегулярных мажущих кровянистых выделений из половых путей спустя 3—6 месяцев после операции показано УЗИ и гистероскопия для внутриматочной диагностики и коррекции выявленной патологии.

6. При планировании последующей беременности прегравидарная подготовка должна включать: оценку факторов риска несостоятельности рубца на матке (гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде, внутриматочные вмешательства в течение первого года после операции, вид шовного материала), обследование на ЗППП.

7. Оптимальный срок для наступления повторной беременности от года до 5 лет после первого кесарева сечения.

8. Предоставление информации о существующих методах родоразрешения у женщин с рубцом на матке.

 

Алгоритм обследования и ведения беременности и родов

 у женщин с рубцом на матке

 

1. При постановке на учет — клинико-лабораторное обследование, УЗИ; в сроке 20—22 недели — УЗИ, профилактика ФПН, угрозы невынашивания.

2. Плановая госпитализация в сроке 37—38 недель. Комплексное обследование: клинический контроль состояния рубца, УЗИ и допплерометрия нижнего маточного  сегмента в проекции рубца, кардиотокография плода. Выбор способа родоразрешения.

3. При состоятельном рубце на матке, отсутствии противопоказаний и согласии беременной – ведение родов через естественные родовые пути при самопроизвольном их начале.

4. Вагинальные роды у женщин с рубцом на матке ведет опытный акушер-гинеколог, в присутствии анестезиолога, при развернутой операционной, под кардиомониторным контролем за состоянием плода и гистерографическим контролем за характером сократительной деятельности матки.

5. Наличие рубца на матке не является противопоказанием для применения утеротоников и любых видов обезболивания.

6. После родов — ручное обследование полости матки для диагностики целостности стенок матки.

7. При выполнении повторного кесарева сечения у пациенток, которым не проводится стерилизация, при технических возможностях иссекается рубец на матке. Восстановление целостности матки целесообразно производить однорядным непрерывным  или отдельными швами с использованием современных синтетических шовных нитей (викрил, ПГА).

8. Для физиологической адаптации новорожденных у женщин с состоятельным рубцом на матке целесообразно проводить кесарево сечение с началом родовой деятельности или планово в сроке беременности 39—40 недель.

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

Крюковский С.Б., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Выборонова И.А. Местное применение мексидола в профилактике гнойно-септических осложнений после кесарева сечения  // Вестник Смоленской мед. академии. Смоленск. – 1998. –С.175–176.

Крюковский С.Б., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Плешкова Ю.В. Применение биологически активных веществ для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». М.,1999. –    С. 61–63.

Выборонова И.А., Крюковский С.Б., Иванян А.Н., Бейлин В.С., Густоварова Т.А. Влияние мексидола на  интенсивность перикисного окисления липидов  маточных лохий после кесарева сечения //  Вестник Смоленской мед. академии. Смоленск. – 1999.-С. 95-96.

Krukovsky S.B., Ivanyan A.N., Gustovarova T.A., Vibornova I.A. Prophilactic of post operative septic complications by meksidol // Journal of obstetrics & women diseases. – 1999. – Vol. XL – VIII. – P. 74.

Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Абузяров Р.Р., Бельская Г.Д., Густоварова Т.А. Профилактика и лечение послеродовых гнойно-септических заболеваний // Учебно-методическое пособие. – Смоленск, 2000. – 47с.

Густоварова Т.А., Болвачева Е.В., Самедова Н.С., Щербакова О.Л. Консервативное родоразрешение беременных  с оперированной  маткой  // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». –  М., 2004 – С. 64.    

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В., Самедова Н.С., Щербакова О.Л. Роды у женщин с рубцом на матке после операции кесарево сечение в условиях предшествующей профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». – М., 2005 – С. 60.

Коржуев С.И., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Самедова Н.С. Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». – М., 2005 – С. 106.

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В., Самедова Н.С. Ведение родов через естественные родовые пути у женщин с оперированной  маткой // Вестник Смоленской медицинской академии. – Смоленск, 2005. – №1.— С. 100.

Самедова Н.С., Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В., Репродуктивная функция женщин после абдоминального родоразрешения // Материалы международного конгресса: «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии». М., 2006. – С.158.

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Самедова Н.С., Болвачева Е.В.,  Щербакова О.Л. Актуальные вопросы абдоминального родоразрешения в современном акушерстве // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2006. – Том 6. – № 3.– С.18–22.   

Самедова Н.С., Густоварова Т.А. Отдаленные результаты оперативного родоразрешения // Сборник научных статей. – Смоленск, 2006. – С. 34.

Густоварова Т.А., Болвачева Е.В. Вопросы выбора оптимального родоразрешения беременных с рубцом на матке после кесарева сечения // Тезисы докладов 34-й конференции молодых ученых и 58-й научной студенческой конференции. – Смоленск,  2006. – С.11.

Самедова Н.С., Густоварова Т.А. Отдаленные результаты оперативного родоразрешения // Тезисы докладов 34-й конференции молодых ученых и 58-й научной студенческой конференции. – Смоленск,  2006. – С.76.    

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В., Щербакова О.Л. Особенности течения родов у женщин с рубцом на матке // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». – М., 2006. – С. 73.

Самедова Н.С., Густоварова Т.А., Иванян А.Н.Диспансерное наблюдение за женщинами после абдоминального родоразрешения // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». – М., 2006 – С. 229.

Грибко Т.В., Густоварова Т.А., Щербакова О.Л. Особенности адаптации новорожденных у матерей с рубцом на матке // Вестник Смоленской медицинской академии. – Смоленск, 2006. – № 4. – С. 85.    

Густоварова Т.А., Болвачева Е.В., Иванян А.Н., Доросевич А.Е., Бехтерева И.А. Клинико-морфологическое обоснование при выборе тактики ведения родов у женщин с рубцом на матке // Вестник Смоленской медицинской академии. – Смоленск, 2006. – № 4. – С. 88.   

Коржуев С.И., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Аветисян Т.Г. Миомэктомия как метод сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин // Вестник Смоленской медицинской академии. – Смоленск, 2006. –    № 4. – С. 136. 

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В. Беременность после  кесарева сечения: течение, способы родорарешения // Нижегородский медицинский журнал. – Н-Новгород, 2006. – №8. – С. 255–257.

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Грибко Т.В., Щербакова О.Л. Перинатальные исходы у женщин с рубцом на матке // Материалы 1-го регионарного  научного форума «Мать и дитя». – Казань, 2007. – С. 37.   

Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Бельская Г.Д., Абузяров Р.Р. Разрыв матки // Учебно-методическое пособие. – Смоленск, 2007. – 59 с.

Доросевич А.Е., Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Бехтерева И.А. Морфологические и иммуногистохимические особенности состояния рубца на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007. – Том 7. – №4. – С. 7–13.

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Коржуев С.И. Ведение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения //  Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007. – Том 7. – №4. – С. 45–49.

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В., Щербакова О.Л. Вопросы сохранения репродуктивной функции женщин после кесарева сечения // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Т. LVI. –  №2. – С. 38–43.

Густоварова Т.А., Иванян А.Н. Беременность и роды у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения // Смоленск: Смоленская городская типография. — 2007. – 200 с.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 

ВМК — внутриматочный контрацептив

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВСД — вегето-сосудистая дистония

ВРВ — варикозное расширение вен

ДГЩЖ — диффузная гиперплазия щитовидной железы

ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП — дефект межпредсердной перегородки

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЗППП — заболевания передающиеся половым путем

КС — кесарево сечение

КУТ — клинически узкий таз

МР — маточные рога

НЦД — нейро-циркуляторная дистония

НМЦ — нарушение менструального цикла

НПО — наружные половые органы

ОДА — опорно-двигательный аппарат

ПГА — полигликолид

ПОНРП 1 — преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты

РЗ — репродуктивное здоровье

ССС — сердечно-сосудистая система

СЗВУР плода — синдром задержки внутриутробного развития плода

УЗИ — ультразвуковое исследование

УФО — ультрафиолетовое облучение

ХФПН — хроническая  фетоплацентарная недостаточность

ЦНС — центральная нервная система

ЦДК — цветное допплеровское картировани