Полное название статьи “Актуальные вопросы абдоминального родоразрешения в современном акушерстве”. В ней представлены обобщенные данные современной литературы, посвященные абдоминальному родоразрешению, причинам, влияющим на рост частоты кесарева сечения, показаниям, противопоказаниям, технике операции. Освещены факторы, влияющие на течение репаративных процессов в матке после ее рассечения, способы родоразрешения беременных с рубцом на матке. Дифференцированный подход к ведению последующей беременности и родов у данного контингента женщин позволяет уменьшить частоту необоснованных операций кесарева сечения, увеличивая количество самопроизвольных родов. Источник

Основной задачей акушерства является снижение материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Большая роль в решении этой задачи отводится своевременному и правильному выбору метода родоразрешения. На протяжении более двух десятков лет отмечается четкая тенденция к значительному расширению показаний к абдоминальному родоразрешению [1, 10, 14, 15, 17, 29].

Число операций кесарева сечения в среднем по стране составляет 15,9%, достигает 40-50% в перинатальных центрах и ведущих клиниках страны, где родоразрешают беременных из группы с высоким материнским и перинатальным риском [1, 10, 14, 21]. Дальнейший рост частоты кесарева сечения, не сопровождаясь значительным снижением перинатальных потерь, становится серьезной угрозой для здоровья и жизни женщины, особенно при недооценке противопоказаний к операции [11, 12]. Во время и после кесарева сечения риск развития осложнений у матери возрастает в 10 раз и более, риск материнской смерти – в 5-11 раз по сравнению с самопроизвольными родами [10, 18]. В настоящее время путем кесарева сечения рожден каждый четвертый ребенок в США, каждый пятый в Англии и Канаде, каждый третий в Латинской Америке [10, 14, 29]. Прирост числа операций в нашей стране составляет в среднем 1% в год. Так, в 1995 г. число операций составляло 10,1%, в 2003 г. – 15,9% [21].

Высокая оперативная активность акушеров вызывает беспокойство у медицинской общественности не только в нашей стране, но и во всем мире. Это заставляет врачей рассмотреть вопрос о месте кесарева сечения в современном акушерстве с новых позиций.

Среди факторов, влияющих на увеличение частоты оперативного родоразрешения, на первое место выходят показания в интересах плода. Расширение этих показаний к кесареву сечению обусловлено интенсивным развитием клинической перинатологии в последние два десятилетия [1, 11, 17]. Несмотря на наметившуюся положительную тенденцию к снижению перинатальной смертности с 17 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 1980 г. до 11,27 в 2004 г., заболеваемость новорожденных неуклонно растет из года в год. В настоящее время у 7 из 10 новорожденных диагностируются те или иные заболевания [1, 14, 17, 34]. Снижение перинатальной смертности отмечается и в тех стационарах, где число операций кесарева сечения практически не изменилось [14, 18]. Таким образом, не вызывает сомнения тот факт, что повышением частоты абдоминального родоразрешения нельзя решить проблему снижения перинатальной смертности, так как данный показатель зависит от многих факторов. Это и своевременная диагностика, и адекватная терапия экстрагенитальной патологии, и коррекция осложнений беременности, и дородовое выявление пороков развития плода, несовместимых с жизнью, и совершенствование методов диагностики и терапии в неонатологии и акушерстве [1, 17].

Следующим фактором, способствующим увеличению частоты операций кесарева сечения, является внедрение коммерческих услуг в родильных домах, что повысило число оперативных вмешательств по желанию женщины. Необходимо обратить внимание на то, что многие акушеры опасаются юридических разбирательств при неблагоприятном исходе родов через естественные родовые пути [2, 10, 32]. Риск родовой травмы у плода послужил основанием для увеличения частоты абдоминального родоразрешения у 84% американских акушеров и у 42% их британских коллег [25, 28]. По данным наших авторов, доля родовой травмы в структуре перинатальной смертности невелика. Новорожденные в 6 раз чаще умирают от респираторных нарушений и в 3,5 раза – от врожденных пороков развития, чем от родовой травмы [1, 6, 17].

В работах американских, бразильских и итальянских ученых показана зависимость частоты кесарева сечения от социально-экономического состояния пациентки, т.е., чем выше социально-экономическое положение, тем чаще производится кесарево сечение [14, 27].

Рассматривая кесарево сечение как бережный метод родоразрешения для плода, следует помнить о том, что для матери он в настоящее время, безусловно, остается травматичным [4, 6, 10]. Непосредственный риск для матери представляют анестезиологические и хирургические осложнения, главным образом кровотечение, инфекция, тромбоэмболические нарушения, ранение органов брюшной полости [2, 18]. Кроме того, существуют отдаленные осложнения абдоминального родоразрешения: возрастает риск эктопической беременности, бесплодия, невынашивания беременности, аденомиоза, синдрома тазовых болей, что оказывает негативное влияние на репродуктивную систему женщины и требует больших моральных и материальных затрат для ее коррекции [4, 6, 9, 14, 23].

Контингент беременных с рубцом на матке еще больше увеличивает частоту оперативного родоразрешения, так как в структуре показаний к кесареву сечению рубец на матке занимает первое место [10, 14, 17, 21, 29]. Нельзя не обратить внимание и на тот факт, что оперативное родоразрешение увеличивает такой показатель, как продолжительность пребывания в стационаре (число койко-дней), и требует больших материальных затрат, что приводит к значительному возрастанию стоимости акушерской помощи населению. Наметившаяся в последнее время тенденция к снижению профессионализма и квалификации акушеров в ведении родов через естественные родовые пути также является негативным результатом увеличения частоты оперативных родов [10, 14].

Среди тактических решений, предложенных рядом авторов, которые позволили бы снизить частоту абдоминального родоразрешения, необходимо выделить наиболее значимые:

– грамотное и внимательное ведение беременности врачом женской консультации с учетом индивидуальных особенностей пациентки;

– ранняя диагностика и своевременная коррекция осложнений беременности;

– тщательный отбор беременных, у которых возможно ведение родов через естественные родовые пути [10, 14, 18].

По данным отечественных и зарубежных ученых, после кесарева сечения, выполненного поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, в 40-80% случаев при последующей беременности возможны роды через естественные родовые пути [9, 15, 24, 29, 36, 37].

В настоящее время абсолютными противопоказаниями к консервативным родам являются изменения в области рубца на матке. К этим противопоказаниям относятся: рубец после корпорального кесарева сечения, два рубца на матке и более, несостоятельность рубца и предлежание плаценты к рубцу [1, 10, 14]. Однако есть данные о 68% случаев успешного родоразрешения у 1627 женщин, имевших в анамнезе 2 кесарева сечения. Авторы указывают, что риск разрыва матки при этом не увеличивается. Американское общество акушеров-гинекологов считает допустимыми роды после 2 операций кесарева сечения и опасными при большем количестве операций [14, 28].

При определении способа родоразрешения у беременных с рубцом на матке существенное значение имеют состояние рубца и степень биологической готовности организма к родам [8]. Исход последующих беременностей и родов зависит от полноценной репарации тканей матки после ее рассечения, что обеспечивает формирование состоятельного рубца. При нарушении процессов заживления раны развивается ранняя и поздняя несостоятельность швов на матке, что может приводить к тяжелым осложнениям у матери [6, 13, 16]. Первичная несостоятельность проявляется развитием метроэндометрита у 98,2% родильниц и перитонита у 0,75-1% [7, 10, 14, 25]. По данным В.И. Краснопольского и соавт. [10], А.Н. Стрижакова, В.А. Лебедева [18], несостоятельность рубца на матке при выполнении повторного кесарева сечения наблюдалась в 24,1-31,6% случаев, по данным В.И. Кулакова и соавт. [14] – у 14,8%.

Формирование несостоятельного рубца повышает риск разрыва матки при последующей беременности [1, 3, 4, 9, 14]. Разрыв матки в этой группе женщин отмечается в 0,62-9% случаев [5, 6]. Во многих англоязычных публикациях нарушение целостности рубца после предшествующего кесарева сечения авторы разделяют на разрыв и расхождение [29, 30, 35]. Согласно исследованиям В.И. Краснопольского и соавт. [10], риск разрыва матки по рубцу при беременности выше, чем в родах, и составляет около 3%. Необходимо помнить, что такое осложнение, как разрыв матки, может возникнуть и в отсутствие рубца, и задача акушера вовремя диагностировать его и оказать экстренную квалифицированную помощь [8].

Полноценная регенерация тканей матки после кесарева сечения зависит от особенностей оперативной техники, использованного шовного материала, течения послеоперационного периода, общего состояния женщины, периода, прошедшего до наступления последующей беременности [13, 15, 19, 26]. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, являющееся основным методом абдоминального родоразрешения в настоящее время, предложили в США A.C. Beck (1912), J.B. De Lee, E.L. Cornell (1922), M.M. Kerr (1926), в Германии H. Doerfler (1929), L. Kreul (1933). В нашей стране П.В. Занченко (1935) и Л.А. Гусаков (1939) предложили и усовершенствовали данный метод абдоминального родоразрешения. В настоящее время используются в основном две методики рассечения матки: по Гусакову-Занченко, заключающиеся в тупом разведении мышцы матки после ее небольшого рассечения скальпелем, и по Дерфлеру, когда матка разрезается ножницами дугообразно вверх в обе стороны от разреза [10, 14]. Последний способ позволяет:

– выполнить разрез нужной длины под визуальным контролем;

– исключить возможность повреждения сосудистых пучков при извлечении головки плода за счет полулунной формы разреза;

– сохранить полноценную васкуляризацию рубца в послеоперационном периоде, так как разрез производится по ходу мышечных волокон и сосудистых пучков [3, 10, 15].

Детали оперативной техники варьируют на протяжении всего времени существования абдоминального родоразрешения. Разработка и совершенствование модификаций кесарева сечения имеют большое значение для снижения материнской и перинатальной смертности [1, 10, 14, 18, 31].

Помимо метода операции, имеет значение и техника его производства – минимум травматизации, хороший гемостаз, кооптация краев раны на матке, правильное наложение швов и другие технические приемы должны выполняться с полным их знанием и умением [2, 33]. Методики зашивания разреза на матке тоже претерпевали изменения. Авторами предлагались различные модификации, доказывающие преимущества предложенной методики перед ранее существовавшей. Наибольшее распространение в нашей стране получила методика зашивания матки по Ельцову-Стрелкову, при которой накладываются отдельные слизисто-мышечные швы с завязыванием узлов со стороны полости матки [1, 14, 18]. Немаловажным фактором для успешного заживления раны на матке является характер используемого шовного материала. На протяжении многих лет в отечественной хирургической и акушерско-гинекологической практике использовался кетгут. Многочисленные исследования показали, что кетгут, вызывая местную воспалительную реакцию, способствует неполноценной регенерации тканей и формированию грубого фиюрозного рубца. Не нашли широкого применения лавсан и капрон. Оказывая раздражающее действие и длительно сохраняясь в тканях (более 3 лет), эти нити вызывали хроническое воспаление и формирование лигатурных свищей. Появление синтетических рассасывающихся нитей (викрил, монокрил, дексон, полисорб и др.), обладающих высокой прочностью, эластичностью, отсутствием повреждающего действия на ткани, биологической инертностью, позволило значительно улучшить регенерацию тканей в области послеоперационного рубца [1, 10, 15, 18, 22, 26].

На репаративные процессы в тканях влияют исходное состояние беременной, такие осложнения, как анемия, гестоз, экстрагенитальные заболевания, инфицирование, а также (что немаловажно) склонность тканей организма к избыточному образованию соединительной ткани [10, 13]. По данным некоторых авторов, гнойно-септические осложнения после кесарева сечения возникают в 12-45% случаев [20]. Наиболее часто встречается эндометрит, который осложняет течение послеоперационного периода в 15-20% случаев. Это требует от акушеров создания условий в послеоперационном периоде, которые способствовали бы полноценной регенерации рубца, что достигается комплексом профилактических и лечебных мероприятий, проводимых во время беременности, родов и в послеродовом периоде [4].

Необходимо отметить, что в настоящее время остаются недостаточно изученными отдаленные осложнения и гинекологические заболевания женщин с рубцом на матке после родов [4, 10]. По данным M. Lyndon-Rochell и соавт. [цит. по 14], около 80% женщин после кесарева сечения, выписанные из стационара на 3-4-е сутки после родов, были госпитализированы повторно в течение ближайших 2 мес после выписки. Исследования M. Aberden [цит. по 14] показали, что повторная госпитализация в течение 2 мес после кесарева сечения встречалась в 6,3% случаев, что превышало данный показатель после спонтанных родов в 2 раза. Несомненно, родильницы с рубцом на матке после выписки из стационара должны быть взяты в женской консультации на диспансерный учет. Диспансерное наблюдение включает в себя своевременную диагностику и адекватную терапию поздних послеоперационных осложнений, выбор метода и средств контрацепции, восстановление репродуктивной функции женщины и психологическую подготовку к родам при последующей беременности [4, 6, 14, 23].

Таким образом, обзор литературы показал, что кесарево сечение в настоящее время остается самым распространенным абдоминальным методом родоразрешения. Высокая оперативная активность приводит к увеличению числа женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке. Сохранение репродуктивной функции, ведение последующей беременности и родов у данного контингента женщин представляет для врачей большие трудности. Целый ряд отечественных и зарубежных авторов считают, что повторное кесарево сечение является далеко не оптимальным методом родоразрешения ни для матери, ни для плода, что требует дальнейшего исследования данной проблемы учеными и проведения непрерывного анализа собственной практики каждого акушера-гинеколога.

Литература

1. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., Шахмалова И.А. Кесарево сечение в перинатальной медицине. Ст-Петербург: ЭЛБИ 2005; 226.

2. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. Ст-Петербург: Медицина 1991; 147.

3. Ананьев В.А., Побединский Н.М. Акуш и гин 2003; 3: 61-63.

4. Ананьев В.А., Побединский Н.М., Чернуха Е.А. Акуш и гин 2005; 2: 52-54.

5. Баев О.Р. Вопр гин, акуш и перинатол 2005; 4: 3: 83-88.

6. Габидуллина Р.И. Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты: Дис. … д-ра мед. наук. Казань 2004; 259.

7. Иванова О.Г., Шалина Р.И., Курцер М.А. и др. Акуш и гин 2003; 2: 29-32.

8. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. Акуш и гин 2000; 5: 12-17.

9. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д. Журн акуш и жен болезней 2003; LII: выпуск 1: 20-25.

10. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. М: Миклош 2005; 160.

11. Комиссарова Л.М. Кесарево сечение и его роль в снижении материнской и перинатальной патологии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 1998; 49.

12. Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Акуш и гин 2000; 1: 14-17.

13. Крамарский В.А., Кулинич С.И., Дудакова В.Н., Машакевич Л.И. Рос вестн акуш-гин 2003; 3: 1: 49-52.

14. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. М: Триада-Х 2004; 320.

15. Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечения (медицинские и социальные аспекты): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 1996; 48.

16. Логутова Л.С. Рос вестн акуш-гин 2003; 3: 1: 59-63.

17. Савельева Г.М., Курцер М.А., Клименко П.А. и др. Акуш и гин 2005; 3: 3-7.

18. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. М: Медицина 1998; 304.

19. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Кузьмина Т.Е. Беременность и роды после операции кесарева сечения. М: МИА 2003; 62.

20. Тарасова Л.П., Степанова Р.Н., Тарасов В.А. Рос вестн акуш-гин 2005; 3: 24-27.

21. Чернуха Е.А. Акуш и гин 2005; 5: 8-11.

22. Филонов С.М. Исход операции кесарева сечения в зависимости от методики наложения швов на матку и шовного материала: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 1997; 28.

23. Яглов В.В. Особенности репродуктивного поведения и контрацепции у женщин после родов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2000; 21.

24. Abitol M.M., Castillo I., Taylor U.B. et al. Am Family physican 1993; 47: 1: 129-134.

25. Atkinson M.W., Owen J., Hauth J.C. Obstet and Gynec 1996; 87: 99-102.

26. Chapman S.J., Owen J., Hauth J.C. Obstet and Gynec 1997; 89: 16-18.

27. Durik A.M., Hyde J.S., Clark R. Developmental Psychology 2000; 36: 251-260.

28. Flamm B.L. Best Practice a Research Clin Obstet Gynec 2001; 15: 1: 81-92.

29. Flamm B.L., Qulligan E.Y. Cesarean section. NY: Springer-VerLag 1995; 278.

30. Gregory K.D., Lorst L.M., Cane P. et al. Obstet and Gynec 1999; 94: 6: 985-989.

31. Ishii S., Endo M. Obstet and Gynec 1999; 94: 469_-470.

32. Kumar M., Johanson R., Rigby C., Jones P.W. J Obstet and Gynec 2000; 20: 584-588.

33. Nagele F., Karas H., Spitzer D., Staudach A. Am J Obstet and Gynec 1996; 174: 1366-1370.

34. Robson M.S. Best Practice a Research Clin Obstet Gynec 2001; 15: 1: 179-194.

35. Shipp T.D. Obstet and Gynec 1999; 94: 735-740.

36. Obara H., Minakami H., Koike T. et al. J Obstet and Gynec Res 1998; 24: 2: 129-134.

37. Veridiano N.P., Thorner N.S., Ducey J. Int J Gynec Obstet 1989; 29: 4: 307-311.