Клинический протокол. Ведение нормальной беременности

 

Система антенатального наблюдения в Европе сложилась еще в начале XX века. Ее главной целью было снижение высокого уровня материнской смертности. И это было очень логично, ведь беременная женщина находится под наблюдением специалиста значительно более длительное время, чем во время родов, а значит, появляется больше возможностей для профилактики различных осложнений беременности. Но эти ожидания оправдались далеко не в полной мере. Антенатальный уход влияет на уровень материнской смертности только от одной причины — эклампсии. Неэффективными оказались: распределение женщин по группам риска (на основе формального подсчета баллов каждый триместр), строгий контроль веса беременной (взвешивание на каждом приеме), рутинная пельвиометрия и т. д. Некоторые мероприятия оказались очень дорогими и также не принесли ожидаемых результатов, например рутинное назначение препаратов железа с целью снижения количества анемии во время беременности и после родов + рутинное обследование на ИППП. Эффективными оказались: разработка клинических протоколов ведения акушерских осложнений, консультирование беременных и их семей о неотложных ситуациях, распределение потоков для обеспечения помощью наиболее подготовленного персонала в наиболее приемлемых условиях (регионализация помощи).

Несмотря на это, в нашей стране все чаще процесс вынашивания ребенка превращается в бесконечную череду явок в женские консультации, неоднократных за период беременности посещений узких специалистов, сдачи многочисленных анализов и многократного прохождения некоторых видов исследований. При этом влияния на результат, то есть сохранение здоровья матери и ребенка, даже такой усиленный вариант антенатального ухода не оказывает вообще или оказывает в очень малой степени. Исследования, проведенные по инициативе ВОЗ в 4 странах с различными системами оказания помощи беременным (в том числе на Кубе, медицина которой очень похожа на российскую) и включившие в себя более 50 тыс. участников, доказали, что для снижения количества осложнений со стороны матери и плода достаточно 4 антенатальных посещений. Кроме этого целесообразность наблюдения женщин с неосложненной беременностью у акушера-гинеколога также подвергается сомнению после получения результатов нескольких РКИ. При постоянной нехватке времени специалист оказывается перед сложным выбором: уделять меньше времени пациенткам с нормально протекающей беременностью, чтобы сконцентрироваться на помощи женщинам с осложнениями, или проводить большую часть своего времени, наблюдая за физиологическим процессом, но быстро теряя при этом свою квалификацию. При этом акушерки и врачи общей практики изначально нацелены на оказание помощи при нормальной беременности, что, скорее всего, больше соответствует потребностям женщин и членов их семей. В большинстве развитых стран, где именно акушерки оказывают основную помощь при рождении ребенка, показатели материнской, перинатальной и ранней детской заболеваемости и смертности самые низкие.

Разработан в рамках проекта "Мать и дитя".Здесь можно почерпнуть актуальную информацию по ведению беременности (многие стандартные процедуры, оказались, на деле неэффективными), а также о новом взгляде медицинской науки на "беременый" образ жизни.

Беременность высокого риска — беременность, которая с большой вероятностью потребует в дальнейшем или потребовала уже вмешательства специалистов. Следовательно, все остальные беременности предлагается отнести к беременностям низкого риска, нормальным или неосложненным беременностям.

Все беременные женщины должны иметь доступ к антенатальной помощи, право выбора учреждения и медицинского специалиста, оказывающего помощь.

Все беременные женщины должны получить полную информацию доступным для них языком о целях и возможных результатах любых скрининговых исследований, любых видах лечения и препаратах, назначаемых во время беременности, в том числе и с профилактической целью.

Все беременные имеют право отказаться вообще от каких-либо исследований или отложить их на время. Показания для их назначения должны быть абсолютно понятны пациентам.

Ведение беременности может осуществлять врач акушер-гинеколог или подготовленная акушерка (1b) в муниципальной женской консультации или медицинском учреждении любой другой формы собственности, имеющем на это соответствующую лицензию.

Количество и частота посещений определяется потребностями самой женщины или течением настоящей беременности (2a), но не менее 4 (1b). Продолжительность каждого посещения также определяется желаниями пациентки; при этом продолжительность первого визита, а также явок, посвященных обсуждению результатов обследования, заведомо должна быть больше, чем обычных, очередных.

Оценка степени риска

Распределение беременных женщин по группам низкого и высокого риска необходимо для оказания своевременной и адекватной помощи, прежде всего женщинам, вошедшим в группу высокого риска. Ни о какой беременности нельзя сказать, что нет вероятности возникновения тех или иных осложнений. Всегда есть вероятность изменения процесса к худшему. Тем не менее рассматривать беременность пессимистично не следует. К беременности всегда изначально надо относиться как к нормальной (физиологической), но медработникам следует быть бдительными в отношении признаков имеющейся или грозящей опасности. Таким образом, в настоящее время основными принципами перинатального ухода должны являться:

• внимательное отношение ко всем женщинам;

• индивидуальные протоколы ухода;

• переоценка состояния матери и плода во время каждого посещения.

Формализованная оценка степени перинатального риска, основанная на подсчете баллов (тем более суммирование этих баллов по триместрам) за определенные факторы риска, не должна больше использоваться, так как слишком часто приводит к необоснованным вмешательствам, не изменяя при этом перинатальные исходы.

Вместо этого предлагается перейти от помощи, ориентированной на риск, к помощи, ориентированной на проблему.

Образ жизни

Работа во время беременности

• нет никаких оснований для рекомендации прекратить работу при неосложненной беременности (3b), но необходимо исключить тяжелые физические нагрузки, например перенос тяжестей, и контакт с агрессивными жидкостями и газами;

• при первом визите необходимо предоставить всю имеющуюся юридическую информацию о льготах, правах, пособиях для всех беременных женщин, как имеющих постоянное место работы, так и домашних хозяек, и их семей (4);

• необходимо объяснить значение и составляющие родового сертификата, сроки его выдачи;

• при подтверждении беременности выдать справку для предоставления по месту работы или учебы для изменения расписания работы или ее характера — исключение ночных или продолжительных смен, перевод на легкий труд;

• в течение наблюдения заранее обсудить вопросы выдачи больничного листа, сроки, условия.

Занятия физической культурой и спортом

• нет никаких оснований для ограничений занятий физкультурой и спортом во время неосложненной беременности(1b);

• необходимо предупредить беременную женщину о потенциальной опасности некоторых видов спорта, например всех видов единоборств, горнолыжного, парашютного, автомобильного спорта, дайвинга и т. д., так как они представляют большой риск абдоминальной травмы и могут вызвать

повреждение плода.

Сексуальная жизнь

• нет никаких оснований для ограничений сексуальной жизни при физиологическом течении беременности (3a).

Курение

• необходимо предоставить информацию о связи между курением во время беременности и риском рождения маловесного ребенка и преждевременных родов (1a);

• организовать работу по прекращению, или, по крайней мере, снижению количества потребляемых сигарет, которая может включать в себя индивидуальное консультирование или групповые занятия, раздачу специальной литературы или фильмов.

Необходима государственная политика по пропаганде вреда курения. Наибольший успех приносят специальные программы по снижению распространенности курения. Врачи и акушерки, наблюдающие за беременными, должны быть самыми активными участниками данной политики.

Алкоголь

• доказано негативное влияние алкоголя на плод в количестве, превышающем 1 стандартную дозу (15 мл чистого спирта в день, или до 30 мл крепких спиртных напитков, или небольшой бокал некрепленого вина, или около 300 мл светлого пива);

• необходимо убедить пациентку полностью прекратить прием алкоголя во время беременности или принимать не более 1 стандартной дозы алкоголя один-два раза в неделю.

Наркотики

• доказано негативное влияние любых наркотиков на плод;

• необходимо убедить пациентку полностью прекратить прием наркотиков;

• предложить специализированную медицинскую помощь.

Беременные женщины, курящие, принимающие наркотики или алкоголь, должны быть наиболее опекаемы специалистами антенатального ухода. Необходимо использовать все имеющиеся ресурсы для помощи данной категории пациенток.

Воздушные путешествия

• необходимо сообщить, что длительные перелеты опасны развитием венозного тромбоза, для профилактики которого рекомендуется использование компрессионных чулок или бинтов во время полета (3a);

• никаких других влияний на беременность не отмечено;

• большинство компаний-авиаперевозчиков имеют ограничения в зависимости от срока беременности (чаще всего не допускают к полету после 34—36 недель).

Поездки на автомобиле

• необходимо напомнить об обязательном использовании ремней безопасности, причем сам ремень должен располагаться ниже или выше живота (в идеале должны использоваться специальные устройства с двумя ремнями) (3a).

Туристические путешествия

• необходимо напомнить беременным женщинам о важности приобретения соответствующей страховки при выезде за рубеж и наличия полиса обязательного медицинского страхования при всех поездках по России;

• предложить консультацию перед планированием поездки у своего специалиста, акушерки или врача, наблюдающих за беременностью.

Питание беременной женщины

Беременность не требует изменений в рационе питания

Принципы здорового питания

• необходимо употреблять разнообразные пищевые продукты, большинство которых должны составлять продукты растительного, а не животного происхождения;

• хлеб, изделия из муки, крупы, картофель должны употребляться несколько раз в день;

• есть несколько раз в день овощи и фрукты, лучше свежие и выращенные в местности проживания;

• контролировать поступление жира с пищей (не более 30% суточной калорийности);

• заменять животный жир на растительный;

• заменять жирное мясо и мясные продукты на бобовые, зерновые, рыбу, птицу и постное мясо;

• употреблять молоко и молочные продукты (кефир, простоквашу, йогурт, сыр) с низким содержанием жира;

• выбирать продукты с низким содержанием сахара и употреблять сахар умеренно, ограничивая количество сахара и сладких напитков;

• избегать чрезмерного употребления соли, но ограничивать количество соли не нужно. С одной стороны, общее количество соли в пище не должно превышать одну чайную ложку ( 6 г в день), с другой — уровень потребления соли следует рассматривать как вопрос индивидуальных предпочтений. Желательно, особенно в йоддефицитных регионах, употреблять йодированную соль;

• приготовление пищи должно обеспечивать безопасность. Приготовление блюд на пару, в микроволновой печи, выпечка или кипячение поможет уменьшить используемое в процессе приготовления количество жира, масла, соли и сахара.

Витамины и микроэлементы

Добавление в рацион питания искусственных витаминов при беременности необходимо крайне редко. Только при крайне нерациональном питании, а также в регионах, где население голодает, применение витаминов оказалось эффективным.

• рутинное применение фолиевой кислоты в дозе 400 мкг ежедневно в период до зачатия и в первые 12 недель беременности достоверно снижает риск развития у плода дефектов невральной трубки (анэнцефалия, spina bifida); необходимо рекомендовать всем женщинам прием фолиевой кислоты (1a);

• нет никаких оснований рутинного использования фолатов для профилактики анемии;

• рутинное применение препаратов железа не показано из-за отсутствия эффекта на перинатальные исходы. Препараты железа уменьшают частоту анемии с уровнем Hb < 100 г/л к моменту родов, но часто вызывают побочные эффекты: раздражение желудка, запор или диарею (1a);

• ежедневная доза витамина А более 700 мкг может иметь тератогенный эффект, поэтому рутинные добавки витамина А должны быть исключены (4). Кроме этого беременная должна иметь информацию о продуктах, содержащих повышенную концентрацию витамина А, например печени или продуктах из нее;

• нет данных, позволяющих рекомендовать дополнительное назначение витамина D из-за отсутствия явных преимуществ его применения (1b);

• дополнительное назначение йода показано в регионах с высоким уровнем заболеваемости эндемическим кретинизмом.

Травы, травяные настойки и настои также являются лекарствами, поэтому не должны приниматься без назначения врача. Безопасность подобных препаратов как для будущего ребенка, так и для здоровья самой беременной женщины неизвестна.

Лекарственные препараты

Желательно исключить применение любых препаратов во время беременности, кроме случаев, опасных для жизни и здоровья пациентки.

• любой врач, назначая лечение женщине репродуктивного возраста, должен задуматься о возможной беременности;

• практически ни один из лекарственных препаратов не может быть классифицирован как тератогенный или нетератогенный без анализа дозирования, продолжительности применения, гестационного срока;

• очень немногие лекарственные препараты прошли тестирование безопасности их применения во время беременности, то есть могут быть признаны полностью безопасными;

• наиболее опасными сроками по влиянию лекарственных средств на плод являются 15—56-й дни после зачатия, за исключением гипотензивных препаратов из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (например, капотен, гоптен, ренитек) и антагонистов рецепторов AT II

(например, лозартан, эпросартан), применение которых во II и III триместрах может привести к маловодию из-за нарушений развития и функционирования почек плода;

• желательно назначать при беременности уже проверенные препараты, стараться исключить применение новых, только что появившихся на фармацевтическом рынке;

• желательно использование минимально эффективных доз в минимально короткие сроки;

• при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний у беременной лечение (выбор препарата, дозы, кратность приема, продолжительность курса) должно назначаться совместно с соответствующим узким специалистом.

Медицинские специалисты должны ясно представлять физические и психологические изменения в организме будущих родителей и этапы развития плода, чтобы предоставить правильную информацию и консультативную помощь при необходимости (смотри приложения).

Дискомфортные состояния во время беременности

Беременность — не болезнь. Безусловно, соглашаясь с этим утверждением, тем не менее надо признать, что существует достаточно много симптомов, которые в другой ситуации, у небеременной женщины, могли бы быть приняты за проявление болезни. Сами по себе эти состояния не опасны для нормального развития плода и не приводят к каким-либо осложнениям, но дискомфорт, который испытывает беременная, сказывается, иногда значительно, на ее работоспособности, настроении, общем восприятии беременности. Уменьшение влияния этих симптомов является

важной составляющей антенатального ухода. Медицинский работник не должен ограничиваться фразами: «Это все норма, не волнуйтесь!» или «Это не представляет опасности для Вашего ребенка» и т. д. Только качественно проведенное консультирование, возможно неоднократное, сможет по-настоящему помочь пациентке.

Тошнота и рвота, кроме случаев чрезмерной рвоты беременных (МКБ-X — O21)

• причина неизвестна;

• наиболее часто проявляется при многоплодной беременности;

• тошнота встречается в 80—85% случаев всех беременностей, рвота — до 52%;

• тяжелые случаи — чрезмерная рвота, приводящая к обезвоживанию и электролитным расстройствам, — встречаются не чаще чем 3—4 случая на 1000 беременностей и требуют стационарного лечения;

• 34% женщин отмечают появление неприятных симптомов в течение 4 первых недель после последних месячных, 85% — в течение 8 недель;

• около 90% беременных отмечают уменьшение симптомов к 16—20-й неделям беременности;

• остальные отмечают тошноту по утрам в дальнейшем;

• не оказывает никакого влияния на исходы беременности, развитие плода (1b), но может значительно повлиять на качество жизни пациентки.

Советы женщинам:

• рано утром съешьте несколько сухих крекеров или кусочек хлеба;

• избегайте острой и жирной пищи;

• ешьте чаще и небольшими порциями.

Лечение:

• нефармакологическое:

– имбирь в виде порошков или сиропа по 250 мг 4 раза в день — снижение тяжести тошноты и рвоты после 4 дней приема;

– акупрессура точки Neiguan (примерно на 3 поперечных пальца выше запястья);

• фармакологическое:

<!–[if !supportLists]–>–         антигистаминные — прометазин (дипразин, пипольфен). Необходимо предупредить пациентку о возможной сонливости как побочном эффекте; <!–[endif]–>

<!–[if !supportLists]–>–         метоклопрамид (церукал) из-за неизвестной безопасности не может быть рекомендован как препарат первой линии и может назначаться в особо тяжелых случаях; <!–[endif]–>

<!–[if !supportLists]–>–         есть данные об эффективности витамина В, но не ясна его токсичность, поэтому на данный момент он не может быть рекомендован к применению; <!–[endif]–>

<!–[if !supportLists]–>–         есть данные об эффективности витамина В12, но не доказана безопасность его применения. <!–[endif]–>

Изжога

• патогенез не ясен, возможно, связана с гормональным статусом, изменяющим активность желудка, вызывающий гастропищеводный рефлюкс;

• частота зависит от гестационного срока: в I триместре встречается до 22%, во II — 39%, в III — до 72%;

• не оказывает никакого влияния на исходы беременности, развитие плода, но может повлиять на качество жизни пациентки.

Советы женщинам:

• ешьте чаще и небольшими порциями;

• избегайте острой и жирной пищи;

• избегайте употребления кофе и газированных напитков, содержащих кофеин;

• не ложитесь и не наклоняйтесь после еды;

• во время сна Ваша голова должна находиться на высокой подушке;

• при изжоге выпейте молоко или кефир либо съешьте йогурт.

Лечение:

• антацидные препараты могут быть использованы в случаях, когда изжога продолжает беспокоить несмотря на изменение образа жизни и диеты (2a).

Запоры

• могут быть связаны с уменьшением потребления пищи, богатой клетчаткой, а также с влиянием прогестерона на активность желудка и, как следствие, увеличением продолжительности эвакуации из него пищи;

• частота снижается с увеличением гестационного срока: в 14 нед — 39%, в 28 нед — 30%, в 36 нед — 20%.

Советы женщинам:

• выпивайте не менее 8 стаканов воды и других жидкостей в сутки;

• употребляйте продукты, богатые пищевыми волокнами, например зеленые овощи и каши с отрубями (пшеница и отруби в 5 раз снижают частоту запоров).

Лечение:

• в случаях, когда использование физиологических способов не помогает, обосновано назначение слабительных, увеличивающих объем жидкости в кишечнике (морская капуста, льняное семя, агар-агар) и стимулирующих перистальтику (лактулоза), а также смягчающих консистенцию стула (докузат натрия). Доказана их безопасность при длительном применении во время беременности и кормления грудью;

• если эти группы слабительных препаратов не приводят к улучшению состояния в короткие промежутки времени, показано назначение раздражающих слабительных (бисакодил, препараты сенны);

• солевые слабительные и любриканты (минеральные масла) не должны использоваться во время беременности.

Геморрой

• 8—10% беременных предъявляют характерные жалобы в III триместре;

• возникновению способствует как сама беременность, так и уменьшение в рационе питания грубой пищи.

Советы женщинам:

• изменения в диете — увеличение доли грубой, волокнистой пищи;

• при сохранении клинических симптомов возможно использование обычных противогеморроидальных кремов;

• хирургическое лечение во время беременности используется крайне редко.

Варикозное расширение вен

Советы женщинам:

• сообщите женщинам, что это распространенный симптом, не приносящий вреда, кроме эстетических проблем, чувства общего дискомфорта, иногда зуда;

• компрессионные эластичные чулки могут уменьшить отеки ног, но не являются профилактикой варикозного расширения вен (2a).

Боли в спине

• распространенность высока — от 35 до 61% беременных предъявляют жалобы на боли в нижней части спины;

• 47—60% пациенток сообщили о первых симптомах в период с 5-го по 7-й месяц беременности;

• у большинства интенсивность боли увеличивается к вечеру;

• боли связаны с изменением осанки беременных, массой беременной матки и

расслаблением поддерживающих мышц в результате действия релаксина;

• не являются признаком болезненного состояния, например симптомом угрозы прерывания беременности, но значительно влияют на активность беременной в дневное время и невозможность полноценного ночного отдыха.

Советы женщинам:

• носите обувь без каблуков;

• избегайте поднятия тяжестей; если Вам приходится поднимать тяжести, сгибайте колени, а не спину;

• могут быть полезны упражнения в воде, массаж, индивидуальные или групповые занятия в специальных группах.

Судороги в ногах

• причины не ясны;

• беспокоят почти 50% беременных, чаще в ночное время в последние недели беременности;

• не являются признаками какого-либо заболевания, но вызывают значительное беспокойство у женщин;

• нет никаких оснований для назначения препаратов Mg, Na, Ca, так как доказательства их эффективности отсутствуют;

• во время приступов целесообразны массаж и упражнения на растяжение мышц.

Влагалищные выделения

• количество и качество влагалищных выделений во время беременности меняется, чаще женщины обращают внимание на увеличение количества выделений, что в большинстве случаев не является признаком заболевания;

• жалобы на неприятный запах, зуд, болезненность могут быть симптомами бактериального вагиноза, трихомонадного вагинита или молочницы (кандидозного кольпита);

• иногда эти же признаки связаны с физиологическими или патологическими состояниями, такими как дерматоз вульвы и аллергические реакции;

• вагинальный кандидоз не оказывает влияния на беременность, нет связи с заболеваниями плода, поэтому скрининг и активное выявление больных женщин не имеет никакого смысла;

• однако при появлении жалоб наилучшим лечением является назначение имидазолов: миконазол (Гинезол 7, Гино-дактарин, Клион-Д 100) или клотримазол (Антифунгол, Йенамазол 100, Канестен, Канизон, Клотримазол) недельным курсом;

• безопасность и эффективность лечения препаратами per os для вагинального кандидоза не известна, поэтому эта группа лекарств назначаться не должна.

Советы женщинам:

• некоторое увеличение и изменение влагалищных выделений обычно характерно для нормальной беременности;

• в случаях появления неприятного запаха, зуда, болезненности необходимо обратиться к медицинскому специалисту для дополнительного обследования.

Клиническое обследование беременных

Вес, рост, ИМТ

• понятие нормы увеличения веса как во время беременности в целом, так и по неделям, месяцам и триместрам очень индивидуально;

• так называемая патологическая прибавка веса за определенный период беременности не должна использоваться в качестве критерия оценки течения беременности и постановки диагноза каких-либо осложнений (например, преэклампсии) или прогнозирования рождения маловесных детей из-за крайне низкой прогностической ценности этого показателя, с одной стороны, и значительного беспокойства беременной женщины по этому поводу — с другой;

• вес и рост женщины должны быть определены во время первого визита для подсчета ИМТ (2a);

• ИМТ = вес (кг) / рост (м) в квадрате:

o низкий ИМТ — < 19,8;

o нормальный — 19,9—26,0;

o избыточный — 26,1—29,0;

o ожирение — > 29,0;

• большего внимания заслуживают пациентки с ИМТ, отличным от нормального, особенно с низким и ожирением.

Обследование молочных желез

• рутинный осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии;

• специальная подготовка к грудному вскармливанию во время беременности не проводится (1b).

Гинекологическое обследование

(может быть отложено до второго посещения, если пациентка не готова)

• Осмотр в зеркалах:

o оценка шейки матки (формы, длины);

o анализ на онкоцитологию (мазок);

o при наличии патологических изменений на шейке матки пациентке должно быть предложено проведение кольпоскопии.

• Бимануальное исследование рутинно может не проводиться, так как точность подтверждения наличия беременности или уточнения срока гестации низка, диагностика внематочной беременности требует обязательного использования дополнительных исследований, распространенность объемных образований в малом тазу (кист) мала, тем более что беременной женщине будет предложено пройти УЗИ в I триместре, которое и будет являться более качественным и точным методом для определения и подтверждения всех описанных выше диагнозов.

Гематологический скрининг

• Анемия

–  низкий и высокий уровень Hb повышают риск рождения маловесных детей и преждевременных родов;

– наиболее частая причина анемии во всем мире — недостаток железа в организме беременной;

– с одной стороны — это следствие повышенного расхода железа вследствие роста плода, с другой — относительно большое увеличение объема плазмы крови (до 50%) и меньшее увеличение объема эритроцитов (до 20%);

– другие причины анемии — талассемия или серповидноклеточная анемия —достаточно редки в России;

– нормой для беременности в I и III триместрах рекомендуется считать уровень Hb > 110 г/л; во II триместре по причине физиологической анемии (максимальное относительное увеличение объема плазмы к объему эритроцитов) — > 105 г/л (1a);

– уровень Hb < 70 г/л относится к тяжелой степени анемии, требующей обязательного лечения;

– при скрининговом исследовании на анемию в общем анализе крови достаточно определения только уровня Hb;

– определение уровня Hb должно проводиться 2 раза в течение беременности (2a) — при постановке на учет и в 28—30 недель;

– при этом рутинное применение препаратов железа при нормальных или умеренно сниженных (100 г/л) уровнях Hb не привело к улучшению перинатальных показателей, заболеваемости и смертности как среди беременных, так и среди детей, при этом уменьшило количество пациенток с уровнем Hb < 100 г/л к моменту родов. Отмечена бóльшая толерантность

беременных с умеренным снижением уровня Hb к послеродовой кровопотере;

– при наличии показаний препараты железа (сульфат) должны назначаться per os продолжительным курсом не менее 3 месяцев с индивидуально подобранной дозой.

• Определение группы крови и Rh-фактора

– определение этих показателей важно для профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного и возможных трансфузионных проблем;

– группа крови и Rh-фактор определяются при первом обращении женщины (2a), информация о результатах в обязательном порядке заносится в обменную карту или иной документ, постоянно находящийся на руках беременной;

– при Rh-отрицательной крови пациентки — предложить пройти подобное

тестирование будущему отцу ребенка;

o необходимо определить наличие антител к Rh-фактору в крови при первом обращении и в 26—27 недель повторно (при отрицательном результате первого анализа) для своевременного проведения профилактики анти-DВедение нормальной беременности иммуноглобулином (2a), кроме случаев Rh-отрицательной принадлежности будущего отца;

– при выявлении антител в крови беременной необходимо контролировать их титр. Количество тестов и частота проведения зависит от конкретной клинической ситуации, женщины с высоким титром антител должны быть проконсультированы в учреждениях более высокого уровня, желательно 3-го.

Скрининг патологии плода

• Скрининг на синдром Дауна

– распространенность в популяции — 6,2 на 10 000 беременностей (1:1613);

– 80% детей с синдромом Дауна имеют тяжелые расстройства интеллекта, остальные 20% могут иметь среднетяжелые нарушения или вовсе не иметь подобных расстройств;

– распространенность синдрома зависит от возраста матери:

— в 20 лет — 1 на 1 440 беременностей;

— в 35 лет — 1 на 338;

— в 45 лет — 1 на 32;

– скрининг на синдром Дауна достаточно эффективен, однако не следует настаивать, если женщина отказывается от проведения теста;

– следует предлагать только при наличии в медицинском учреждении возможности предварительного и последующего консультирования, в ходе которого женщине разъясняют выгоды и риск, связанные стестированием, а также последствия при получении положительных результатов;

–  необходимо также иметь высококачественное стандартное оборудование для ультразвукового сканирования, опытных сотрудников, а также возможность мониторинга эффективности тестирования;

– если эти условия соблюдены, рекомендуется проведение комплексного (интегрированного) тестирования, которое включает УЗИ на 10—14-й неделе беременности для измерения толщины воротникового пространства, а также серологические тесты на 11—14-й и 14—20-й неделях;

– положительные результаты комплексного тестирования являются показанием для проведения амниоцентеза (риск прерывания беременности до 1%). Кроме этого следует учитывать, что вероятность выявления патологии (чувствительность) при комплексном тестировании составляет 90%, а вероятность ложноположительного результата — 2,8%. То есть на каждые девять выявленных плодов с синдромом Дауна приходится один здоровый

плод, ошибочно занесенный в разряд больных;

– при подтверждении наличия патологии инвазивными тестами и кариотипированием женщине предлагается прервать беременность, желательно в стационаре 3-го уровня.

• Скрининг структурных аномалий

– предлагается всем беременным на сроке 18—20 нед, при этом какая-то часть грубых структурных аномалий, например анэнцефалия, может быть выявлена при проведении первого УЗИ;

– качество скрининга (процент выявленных аномалий) зависит от:

— гестационного срока;

— анатомической системы плода, в которой определяются аномалии;

— опыта и навыков исследователя;

— качества аппаратуры;

— продолжительности исследования (в среднем на выполнение протокола УЗИ должно затрачиваться 30 минут);

o при подозрении на наличие структурных аномалий беременной предлагается пройти более детальное обследование в региональном консультационном центре.

Скрининг инфекций

• Характеристики успешной программы скрининга

– заболевание должно быть общественной проблемой здоровья;

– история заболевания хорошо известна;

– тесты скрининга точны и достоверны;

– доказана эффективность лечения;

– программы скрининга оправдывают затраченные материальные средства.

Большинство инфекций, диагностируемых во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как чаще всего они не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому тем, кто ведет беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы.

Безусловно, некоторые инфекции могут быть опасны для матери и/или ребенка, однако таких инфекций подавляющее меньшинство. Не следует проводить скрининг на инфекции, если результат такого скрининга не имеет практического смысла — то есть если лечение женщины с положительным результатом исследования невозможно осуществить из-за ограниченных местных ресурсов или отсутствия методов лечения с доказанной эффективностью. Не следует лечить беременную женщину методами, полезность применения которых в период беременности не доказана.

Не следует изолировать беременную женщину от ее ребенка, от других членов семьи или от других пациентов, если нет серьезного риска в результате такого контакта для нее или для других.

Не следует госпитализировать женщину для лечения, кроме случаев, когда амбулаторное лечение невозможно. Само по себе пребывание в больнице может представлять риск и для матери, и для ребенка (прежде всего из-за внутрибольничных инфекций).

Не следует отказываться от грудного вскармливания при наличии инфекции у матери. Ей следует рекомендовать прекратить грудное вскармливание только в том случае, если существует конкретная, определяемая опасность для ребенка в результате подобного контакта.

Вследствие высокого уровня распространенности ИППП, ВИЧ, гепатита В, С среди населения медицинским работникам необходимо соблюдать общие меры предосторожности при лечении всех женщин. То есть соблюдать правило: относиться ко всем пациентам, без исключения, как к заведомо инфицированным.

• Бессимптомная бактериурия

– распространенность — 2—5% беременностей;

–  увеличивает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей,острых пиелонефритов у беременных (в среднем развивается у 28—30% не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии);

– определение — наличие колоний бактерий > 105 в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом («золотой стандарт») без клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита;

– диагностическое исследование — посев средней порции мочи — должно предлагаться всем беременным как минимум один раз при постановке на учет (1a);

– для лечения могут применяться нитрофураны, ампициллин, сульфаниламиды, цефалоспорины 1-го поколения, которые в исследованиях показали одинаковую эффективность;

– лечение должно назначаться после 14 недели беременности для исключения возможного негативного влияния на развитие плода;

– критерий успешного лечения — отсутствие бактерий в моче;

– однократная доза антибактериальных средств так же эффективна, как 4- и 7-дневные курсы, но из-за меньшего количества побочных эффектов должны использоваться именно одноразовые;

– логично использовать препараты, на которые установлена чувствительность;

– лечение тяжелых форм инфекции МВС (пиелонефрита) должно проводиться в профильном стационаре (урологическом).

Рутинный антенатальный скрининг

Рекомендуемые рутинные обследования

• АД следует измерять при каждом посещении для определения признаков гипертензии. Гипертензия является только признаком и может как свидетельствовать, так и не свидетельствовать о наличии преэклампсии.

Правила измерения АД

• Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты) (1b).

• Пациентка должна быть расслаблена, после отдыха (не менее 10 мин).

• Положение — полусидя или сидя, манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки.

• Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).

• Достаточно измерения на одной руке.

• Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического — по V (прекращение).

• Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.

• Анализ мочи на наличие белка (ОАМ).

Для проведения скринингового обследования можно использовать любой анализ мочи, хотя для получения наиболее полных и точных данных следует сделать анализ суммарного выделения белка в суточном объеме мочи.

• Измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) для прогнозирования низкой массы плода при рождении. Также этот тест может быть полезен для скрининга с целью дальнейшего исследования возможной задержки развития плода. Качество этого исследования повышается при использовании гравидограммы, которая должна быть в каждой обменной карте.

• Пальпация живота. Определение точного положения предлежащей части плода не всегда является точным до 36 нед и может причинить женщине дискомфорт (3a), но в 36 нед необходимо определить предлежание.

• Осмотр состояния ног на предмет наличия варикозного расширения вен при каждом посещении. При этом наличие отеков (за исключением сильных или быстро возникающих отеков лица или нижней части спины) не следует рассматривать как признаки патологического состояния, поскольку отеки нижних конечностей возникают в норме у 50—80% беременных.

Рутинные обследования, которые проводить не рекомендуется, так как их эффективность отсутствует или не доказана

• Вес женщины. Измерение прибавки веса при каждом посещении необоснованно, и нет необходимости советовать женщинам вносить ограничения в режим питания, чтобы ограничить прибавку веса.

• Пельвиометрия. Доказано, что данные ни клинической, ни рентгенологической пельвиометрии не обладают достаточной прогностической значимостью для определения несоответствия размеров головки плода и таза матери, что лучше всего выявляется при тщательном наблюдении за течением родов (2a).

• Рутинная аускультация сердцебиения плода не имеет никакой прогностической ценности, так как может лишь ответить на вопрос: жив ли ребенок? Но в некоторых случаях она может придать уверенности пациентке, что с ребенком все хорошо.

• Подсчет шевелений плода. Рутинный подсчет приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Большее значение имеет не количественная, а качественная характеристика шевелений плода (1b).

• Рутинное УЗИ во второй половине беременности. Изучение клинической значимости рутинных УЗИ на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какого-либо улучшения перинатальных исходов (1b). Однако доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:

— при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;

— при оценке развития плода с подозрением на ЗВУР;

— при определении локализации плаценты;

— при подтверждении предполагаемой многоплодной беременности;

— при оценке объема амниотической жидкости в случае подозрения на много- или маловодие;

— при уточнении положения плода;

— при таких процедурах, как наложение кругового шва на шейку матки или

наружный поворот плода на головку.

• Стрессовая и нестрессовая КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности применения КТГ в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях даже высокого риска (1a). В 4 исследованиях, оценивающих влияние рутинной КТГ, были получены идентичные результаты — увеличение перинатальной смертности в группе КТГ (в 3 раза!) при отсутствии влияния на частоту КС, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар, неврологических нарушений у новорожденных и госпитализации в неонатальную ПИТ. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода, при дородовом кровотечении и любых других состояниях, связанных с риском плода (преэклампсия, декомпенсация диабета и т. п.).

Возможный минимум посещений врача акушера–гинеколога или акушерки во время беременности

В идеальной ситуации должно быть до зачатия до 12 недель

• Сбор анамнеза:

o Акушерский и гинекологический анамнез:

— сведения о менструальном цикле и методах контрацепции. Знание особенностей менструального цикла помогает точнее определить предполагаемую дату родов. При этом важно учитывать, что у принимавших пероральные контрацептивы аменорея, развившаяся после их отмены, может привести к ошибочным расчетам. Обязательно уточняют, не применялись ли внутриматочные контрацептивы (если да, то отмечают дату удаления);

— сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях, беременностях и родах. Отмечают общее число беременностей и их исход: срочные или преждевременные роды, самопроизвольный или искусственный аборт, состояние здоровья детей. Для каждых родов отмечают особенности течения, продолжительность, способ родоразрешения, осложнения, состояние и вес новорожденного. Повторные самопроизвольные аборты в I или во II триместре беременности могут указывать на наследственную патологию, истмико-цервикальную недостаточность или инфекцию;

— если в анамнезе было кесарево сечение, обсуждают с женщиной вопрос о возможности родов через естественные родовые пути.

Необходимо собрать документы о предыдущей операции.

o Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

o Профессиональные вредности и прием лекарственных средств в ранние

сроки беременности.

o Побочное действие лекарственных средств, аллергологический анамнез.

o Семейный анамнез. Выясняют, не было ли в семье наследственных болезней и случаев многоплодной беременности.

o Социальные факторы. Расспрашивают о семейном и социально-экономическом положении женщины, психических травмах и жестоком обращении с ней в прошлом, вредных привычках. Важно помнить, что не каждая женщина легко признается в том, что она курит, употребляет алкоголь или наркотики.

o Сопутствующие проявления, в том числе связанные с беременностью: тошнота, рвота, боль в животе, запор, головная боль, обмороки, выделения из половых путей, болезненное или учащенное мочеиспускание, отеки, варикозное расширение вен, геморрой.

• Клинический осмотр.

• Заполнение обменной карты и карты наблюдения (желательно электронный вариант).

• Измерение веса и роста женщины, подсчет ИМТ.

• Измерение АД.

• Гинекологический осмотр (может быть отложен до второго посещения): осмотр в зеркалах, взятие мазка на онкоцитологию, бимануальное исследование.

• Лабораторные тесты:

o анализ крови (Hb);

o посев мочи;

o кровь на гепатиты В, С, ВИЧ, RW;

o определение группы крови и Rh-фактора.

• Направление на УЗИ в 10—14 нед.

• Консультирование об образе жизни, о правильном питании.

• Предоставление следующей информации (в том числе в письменной форме): телефоны, адреса медицинских учреждений, оказывающих экстренную помощь. Информирование о поведении в экстренных ситуациях.

• Выдача буклетов, справочной литературы, книг о беременности, родах, послеродовом периоде (желательна организация специальной библиотеки для беременных).

14—16 недель

• Обсуждение результатов обследования.

• Измерение АД.

• ОАМ.

• Направление на УЗИ в 18—20 недель (в консультативный центр).

18—20 недель

• УЗИ.

22 недели

• Обсуждение результатов УЗИ.

• Измерение АД.

• Измерение ВДМ (гравидограмма).

• ОАМ (общий белок).

26 недель

• Измерение АД.

• Измерение ВДМ (гравидограмма).

• ОАМ (общий белок).

30 недель

• Выдача больничного листа (при необходимости) и родового сертификата.

• Измерение АД.

• Измерение ВДМ (гравидограмма).

• Предоставление информации о курсах подготовки к родам.

• Лабораторные тесты:

o анализ крови (Hb);

o ОАМ;

o кровь на гепатиты В, С, ВИЧ, RW.

33 недели

• Обсуждение результатов обследования.

• Измерение АД.

• Измерение ВДМ (гравидограмма).

• ОАМ (общий белок).

36 недель

• Измерение АД.

• Измерение ВДМ (гравидограмма).

• ОАМ (общий белок).

• Определение предлежащей части, при тазовом предлежании — предложение наружного поворота в 37—38 недель.

• Обсуждение места родов, организация посещения выбранного учреждения.

38 недель

• Измерение АД.

• Измерение ВДМ (гравидограмма).

• ОАМ (общий белок).

40 недель

• Измерение АД.

• Измерение ВДМ (гравидограмма).

• ОАМ (общий белок).

41 неделя

• Измерение АД.

• ОАМ (общий белок).

• Предложение родовозбуждения или бимануального обследования для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря — в этом случае предложение дополнительного обследования в объеме сокращенной формы биофизического профиля плода.

Особые состояния во время беременности

Cрок беременности > 41 недели

• нормальными считаются роды в сроки 37—42 недели гестации, при этом риск антенатальных потерь возрастает в зависимости от срока: так, в 37 недель риск мертворождения составляет 1/3000 родов, в 42 недели — 1/1000 родов, в 43 недели — 1/500 родов;

• рутинное УЗИ в первой половине беременности позволяет более точно определить срок беременности, чем начало последней менструации, и снижает вероятность стимулирования родовой деятельности при предполагаемой переношенной беременности;

• нет доказательств целесообразности рутинного стимулирования родовой деятельности при сроке беременности до 41 недели. С одной стороны, рутинная индукция родов на сроке 41 + неделя позволяет снизить перинатальную смертность, с другой, необходимо провести около 500 родовозбуждений, не забывая о возможных осложнениях данной процедуры, для исключения одного случая перинатальной смертности;

• необходимо предоставить пациентке возможность информированного выбора: родовозбуждение при наличии условий или тщательный мониторинг плода;

• при наличии условий для относительно безопасного родовозбуждения [родовспомогательные учреждения 2-го или 3-го уровня, наличие средств для эффективной подготовки шейки матки (простагландины, только гелевые формы для местного, влагалищного или интрацервикального применения)] необходимо предлагать родовозбуждение на сроке 41 неделя (1a);

• необходимо предоставить пациентке полную информацию о различных методах стимулирования родовой деятельности, о преимуществах и об осложнениях, связанных с каждым из них, для того, чтобы она смогла принять информированное согласие;

• в случае отказа от родовозбуждения можно продолжить амбулаторное наблюдение за беременной в условиях ЖК или родильного отделения с явками не реже 2 раз в неделю и дополнительным обследованием состояния плода в объеме: УЗИ (амниотический индекс) + КТГ (нестрессовый тест), при возможности — допплерометрия сосудов пуповины;

• при патологических или подозрительных изменениях по результатам тестирования необходима срочная госпитализация в стационар не менее 2-го уровня для дообследования и возможного родоразрешения;

• до формального стимулирования родовой деятельности женщинам следует предложить влагалищное исследование с целью отслаивания нижнего полюса плодного пузыря (1b);

• для предотвращения одной антенатальной смерти необходимо провести 500 родовозбуждений.